Ácido hialurónico en la rodilla

El líquido sinovial que lubrica una articulación sana debe buena parte de su viscosidad al ácido hialurónico. En una rodilla con artrosis ese líquido tiene menos hialurónico y de menor masa molecular, con lo que lubrica peor y amortigua peor. La idea de reponerlo se llama viscosuplementación y se practica desde los años ochenta.

La lógica es de reposición pura y por eso resulta tan intuitiva: falta algo, se pone. Pero conviene fijar desde el principio una limitación que sus propios defensores admiten. La viscosuplementación es un tratamiento sintomático, no regenerador: no reconstruye el cartílago perdido ni detiene la progresión estructural de la enfermedad.

Con los años se propuso un segundo mecanismo, más allá del meramente mecánico: un efecto biológico sobre el ambiente articular, con modulación de la inflamación local y de la señalización de los condrocitos. Es plausible y está apoyado en trabajos de laboratorio. También es, como suele ocurrir, mucho más sólido en la placa de cultivo que en el paciente.

El contexto explica por qué esto importa tanto. La artrosis afecta a más del 7,6 % de la población mundial y el arsenal no quirúrgico es corto: analgesia, ejercicio, control de peso y poco más. Cuando existe un hueco terapéutico así de grande, cualquier opción con perfil de seguridad razonable se usa mucho, tenga los datos que tenga.

En 2022, un equipo publicó en el BMJ el trabajo más ambicioso hecho sobre esta pregunta. Reunieron 169 ensayos y 21.163 pacientes con artrosis de rodilla que comparaban viscosuplementación con placebo o con ausencia de tratamiento. Buscaron sin restricción de idioma e incluyeron estudios no publicados de registros y literatura gris, que es exactamente lo que hay que hacer para no heredar el sesgo de publicación.

El análisis principal se centró en un subconjunto de 24 ensayos grandes, una decisión importante que veremos discutida más abajo. La conclusión de los autores no deja margen a la interpretación: existe evidencia fuerte y concluyente de que, frente a placebo, la viscosuplementación se asocia a una reducción del dolor clínicamente irrelevante y a un riesgo aumentado de efectos adversos graves.

Y la frase que remata: los hallazgos no respaldan el uso amplio de la viscosuplementación para tratar la artrosis de rodilla. No dijeron que no funcione en absoluto ni que esté prohibida; dijeron que lo que hace no justifica hacerlo de forma generalizada.

La palabra «concluyente» tampoco es retórica. Los autores emplearon análisis secuencial de ensayos, una técnica que evalúa si se ha acumulado ya información suficiente para cerrar una pregunta. Su lectura es que sí, y desde hace años: los ensayos posteriores no habrían cambiado la conclusión. Es la clase de afirmación que casi nunca se hace en medicina, y cuando se hace, hay que tomarla en serio.

Es la parte que casi nadie explica y sin ella el debate no se entiende. Que un efecto sea estadísticamente significativo y clínicamente irrelevante a la vez no es una contradicción: significa que el efecto existe y es demasiado pequeño para que el paciente lo perciba como una mejora.

Para decidir eso hay que fijar un umbral de antemano, la llamada diferencia mínima clínicamente importante. El metaanálisis del BMJ usó un valor de 0,37 en diferencia de medias estandarizada. El efecto agregado de la viscosuplementación quedó por debajo de ese listón.

Aquí está el nudo de todo el conflicto: el umbral es una decisión, no una medición. Es defendible y está justificada en la literatura, pero otro equipo puede elegir otro umbral, o no elegir ninguno y limitarse a informar de la significación estadística. Y si haces eso, el mismo conjunto de datos produce un titular distinto.

Por eso cuando dos revisiones sobre lo mismo concluyen cosas opuestas, la primera pregunta no es cuál tiene más ensayos. Es qué umbral usó cada una y qué ensayos decidió incluir. En este campo, casi toda la discrepancia se explica ahí, y no en los datos primarios, que son en gran medida los mismos.

En 2025 se publicó una revisión paraguas, es decir una revisión de revisiones, dedicada precisamente a entender por qué este campo no se pone de acuerdo. Su conclusión es casi la contraria: la mayoría de las revisiones sistemáticas indican que la infiltración de hialurónico es eficaz en la artrosis de rodilla.

Va más lejos, y esto conviene citarlo con precisión porque es fuerte: todas las revisiones de alta calidad informan de beneficios significativos sobre dolor y función. No dice que las revisiones negativas estén mal hechas; dice que las discrepancias entre conclusiones se explican por los criterios de inclusión y por qué se considera clínicamente relevante.

Su veredicto final es matizado y honesto: la viscosuplementación sigue siendo una modalidad válida para poblaciones seleccionadas, especialmente en enfermedad temprana y moderada, y hacen falta estudios estandarizados de alta calidad para afinar su papel. Es decir, no reivindica el uso amplio: reivindica el uso dirigido.

Y una objeción metodológica que el campo repite y que merece figurar: los grandes metaanálisis mezclan productos con propiedades muy distintas. El hialurónico inyectable varía en masa molecular, en si está entrecruzado y en concentración, y esas diferencias cambian su comportamiento reológico. Agregar todos bajo una etiqueta común puede diluir un efecto real de algunos en el promedio de todos. Es el mismo argumento de potencia y eficacia que aplicamos a cualquier familia de moléculas.

Este es uno de los desacuerdos más limpios que existen hoy en medicina musculoesquelética, y verlo escrito ayuda. Por un lado, la academia estadounidense de cirujanos ortopédicos y el organismo británico de evaluación sanitaria se oponen al uso rutinario. Por otro, la sociedad europea de aspectos clínicos y económicos de la artrosis y la sociedad internacional de investigación en artrosis lo respaldan, de forma más o menos condicional.

Las razones de la divergencia son tres y ninguna es un error. La primera es el umbral de relevancia clínica que ya hemos visto. La segunda es cuánto peso se da al efecto placebo intrínseco de cualquier inyección articular, que es grande. La tercera es económica: quien pondera coste frente a beneficio agregado concluye que el precio de algunas preparaciones no se justifica.

Merece la pena decir lo que esto significa para un paciente, porque es lo que nadie le explica en consulta. Si tu traumatólogo te la ofrece y otro te la desaconseja, probablemente ninguno de los dos esté desinformado: están aplicando guías distintas que leen los mismos datos con criterios distintos. Preguntar cuál sigue no es desconfiar, es entender la recomendación.

Nuestra lectura de este panorama es que un desacuerdo así de persistente entre organismos serios rara vez señala un tratamiento potente. Los tratamientos que funcionan de verdad no suelen generar guías enfrentadas durante dos décadas. Generan consenso, aunque sea a regañadientes.

Hay un factor que atraviesa toda esta literatura y que explica más de lo que parece. El efecto placebo de una inyección intraarticular es muy superior al de un comprimido: hay un procedimiento, una aguja, un profesional, una sala, una expectativa alta y a menudo un desembolso. Todo eso modifica el dolor percibido, y lo hace de verdad.

Esa es la razón de que la comparación correcta no sea antes y después, sino hialurónico frente a inyección de suero salino. Y ahí está el problema de fondo: gran parte de la mejora que experimenta un paciente tras una infiltración también aparece en quien recibe salino. El propio metaanálisis del BMJ es una comparación frente a placebo precisamente por esto.

Es el mismo fenómeno que documentamos en otro contexto al revisar los ensayos donde una fase de placebo previa desinfla el efecto observado. La mejoría que siente el paciente es real; lo que está en discusión es a qué atribuirla. Y esa distinción no es un tecnicismo: determina si el sistema sanitario debe pagar por el gel o no.

Para quien está decidiendo, la consecuencia práctica es útil. Si te infiltran y mejoras, eso no demuestra que el hialurónico funcione, del mismo modo que si no mejoras no demuestra que no funcione. Un caso individual no informa sobre la eficacia media, y en un tratamiento con placebo tan potente, la experiencia personal es una guía especialmente mala.

Es la pregunta que mantiene el campo abierto, y es legítima. La hipótesis es que el efecto medio sea pequeño porque se está promediando a respondedores con no respondedores, y que exista un perfil de paciente en el que el beneficio sí sea clínicamente relevante.

El perfil que más se propone es la artrosis temprana o moderada, no la avanzada. Tiene sentido mecánico: si el cartílago ya está destruido y el hueso roza con el hueso, mejorar la viscosidad del líquido sinovial no puede hacer gran cosa. En cambio en una articulación con daño incipiente, la lógica de reposición es más creíble.

Hay una línea de investigación dedicada exactamente a esto, buscando factores que predigan la respuesta: gravedad radiológica, índice de masa corporal, edad, presencia de derrame. Y su punto de partida lo dice todo: la evidencia sobre eficacia es contradictoria, y una explicación posible es que solo ciertas subpoblaciones se beneficien.

Pero hay que ser exacto con el estado de esa hipótesis. Hoy no existe un criterio validado que permita decidir a priori quién responderá. Sin ese criterio, la medicina de precisión que reclama el campo es una aspiración, no una práctica, y el paciente que se sienta en la camilla sigue estando en el promedio. Es la misma disciplina que aplicamos a cualquier análisis por subgrupos: es una hipótesis para el siguiente ensayo.

Casi todo lo anterior es sobre rodilla, porque es donde está el grueso de los ensayos. En cadera la evidencia es mucho más escasa y de menor calidad, y la propia articulación complica el asunto: es profunda, la inyección requiere guía por imagen y el procedimiento es más exigente.

Una revisión sistemática de nivel I publicada en 2025 reunió los ensayos aleatorizados disponibles en cadera y analizó 982 pacientes, con edad media de 62 años y un seguimiento medio de apenas 6,4 meses. Ese seguimiento corto es en sí una limitación importante en una enfermedad que dura décadas.

Ese trabajo se plantea además una pregunta que conecta directamente con el pilar de esta molécula: si distintos pesos moleculares se asocian a resultados distintos. Es la misma variable que decide qué hace un sérum en la piel y qué hace un relleno facial, y aquí sigue sin estar resuelta.

Para el resto de articulaciones, hombro, tobillo, trapeciometacarpiana, la situación es peor todavía: series pequeñas, pocos ensayos controlados y ninguna síntesis comparable a la de rodilla. Extrapolar desde la rodilla es exactamente lo que no se debe hacer, porque cada articulación tiene su mecánica y su volumen sinovial.

Conviene situar la viscosuplementación en su contexto, porque el paciente no elige entre hialurónico y nada. Lo que mejor evidencia tiene en artrosis de rodilla sigue siendo lo menos vendible: ejercicio estructurado, fortalecimiento del cuádriceps y control de peso. No hay ninguna inyección que compita con eso, y no es una frase de compromiso.

En suplementación, el compuesto más discutido es la glucosamina con condroitina, donde la forma química cambia por completo la lectura de los ensayos y que hemos revisado aparte. La palmitoiletanolamida tiene datos propios en dolor articular. Y el colágeno tiene su propia discusión, distinta de la de la piel.

En el frente experimental es donde está lo interesante de verdad, y no tiene nada que ver con reponer viscosidad. Las estrategias que intentan actuar sobre la enfermedad y no sobre el síntoma van por la inhibición de geroenzimas del cartílago y por la reprogramación de los condrocitos. Son preclínicas y las tratamos con la cautela que merecen.

Y una advertencia sobre el terreno adyacente. Circulan péptidos vendidos para reparación articular con reclamos muy superiores a sus datos, y con un estatus legal que conviene conocer antes de nada, como detallamos al hablar del BPC-157 en España. Comparado con eso, la viscosuplementación es un tratamiento reglado, con producto sanitario, ficha y trazabilidad, aunque su beneficio esté en discusión.

El dato de seguridad más sólido es el del propio metaanálisis del BMJ, y es la mitad de su conclusión que casi nunca se cita. Junto al alivio clínicamente irrelevante, los autores informan de un riesgo aumentado de efectos adversos graves frente a placebo. Es decir: el balance no es «poco beneficio y ningún daño», es «poco beneficio y algo de daño».

La reacción más habitual es local y precoz: dolor, hinchazón y calor en la articulación en las horas o el primer día tras la inyección. Suele resolverse sola, pero obliga a distinguirla de una infección articular, que es la complicación temida de cualquier punción de una articulación y que constituye una urgencia. Si tras una infiltración aparece fiebre o el dolor empeora en lugar de mejorar, eso se consulta el mismo día.

Hay un factor que a menudo se pasa por alto: casi nunca es una sola inyección. Las pautas habituales contemplan series de tres a cinco infiltraciones y ciclos que se repiten cada seis o doce meses. Cada punción es una oportunidad de complicación, y el riesgo hay que contarlo por ciclo, no por pinchazo.

Por último, el coste de oportunidad, que es un riesgo aunque no lo parezca. El tiempo y el dinero que van a una serie de infiltraciones con beneficio medio discutido no van al ejercicio supervisado ni al control de peso, que son las dos intervenciones con mejor evidencia en esta enfermedad y las que ninguna inyección sustituye.