Muestra hemolizada

La hemólisis es el proceso de destrucción de los hematíes, los glóbulos rojos, con salida de su contenido al plasma o al suero (Gómez Rioja, 2009). Cuando ocurre en el tubo, lo que llega al analizador ya no es tu sangre tal cual: es tu sangre más lo que había dentro de las células rotas. El documento de la Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQC) lo resume así: «La hemólisis es un efecto preanalítico evitable en la mayoría de los casos.» (Gómez Rioja, 2009).

Se ve a partir de muy poca hemoglobina libre. La SEQC define la hemólisis como más de 0,3 g/L de hemoglobina en el plasma, la cantidad mínima que se distingue a simple vista; por debajo de 2 g/L la vista es poco fiable, y por encima de 3 g/L se reconoce sin dudas (Gómez Rioja, 2009). El documento de 2016 sitúa los primeros indicios en unos 0,2 g/L, y la hemólisis clara cuando se rompe el 0,5 % de los glóbulos rojos (Pineda Tenor, 2016). Por eso el suero hemolizado sale de rosado a rojo en lugar de amarillo pálido.

Es la forma en que el laboratorio te avisa de que un resultado puede no ser fiable. La SEQC recomienda no informar nunca una muestra deteriorada sin un comentario específico (Gómez Rioja, 2009), y la recomendación europea de la EFLM pide suprimir los resultados muy afectados y sustituirlos por un comentario (Lippi, 2018). Según el laboratorio, verás el comentario muestra hemolizada o probable interferencia analítica, un resultado sin valor o un valor con una nota.

Ligeramente o muy hemolizada es una cuestión de grado. La EFLM describe escalones: si el sesgo es pequeño, el resultado sale tal cual; si es moderado, sale con un comentario que dice hacia dónde va el error y propone repetir; si es grande, el resultado sensible a la hemólisis se suprime; y con 10 g/L o más de hemoglobina libre se suprime todo (Lippi, 2018). Lo práctico: mira en tu informe qué resultado concreto lleva el comentario.

El analizador mide tres índices de calidad de cada muestra: hemólisis, ictericia y lipemia, que el laboratorio abrevia como HIL. La ictericia es el color amarillo intenso que da la bilirrubina alta, y la lipemia, la turbidez por grasa, que explicamos en índice lipémico. La diferencia que importa: la hemólisis ocurre sobre todo durante la extracción y el transporte, mientras que la lipemia y la ictericia dependen del estado del paciente y no se resuelven simplemente repitiendo la extracción (Lippi, 2018); en la lipemia, a veces sí, con una muestra en ayunas.

Es la primera causa de rechazo de muestras. La hemólisis explica del 30 al 70 % de las muestras rechazadas, y el documento de 2016 sitúa la prevalencia de muestras hemolizadas en torno al 3,3 % (Pineda Tenor, 2016); el de 2009 recoge cifras publicadas del 0,05 % al 3,3 %, según cómo se extrae y cómo se define (Gómez Rioja, 2009). La EFLM la sitúa entre 5 y 10 veces más frecuente que cualquier otra condición que obligue a suprimir resultados (Lippi, 2018). Es un biomarcador de calidad de la muestra, no de tu salud.

El potasio, la LDH y la AST salen falsamente altos incluso con una hemólisis leve, por debajo de 1 g/L de hemoglobina, porque los glóbulos rojos los tienen muy concentrados (Gómez Rioja, 2009). El potasio no interfiere en la medida: simplemente está donde no debería, porque salió de las células rotas (Gómez Rioja, 2009). MedlinePlus lo explica para el paciente: la lesión de los glóbulos rojos al extraer puede liberar potasio y dar un resultado falsamente elevado (MedlinePlus, examen de potasio).

El rango normal de potasio en sangre es de 3,7 a 5,2 mmol/L, con pequeñas diferencias entre laboratorios (MedlinePlus, examen de potasio). Un valor por encima en una muestra hemolizada puede ser falso, pero también puede ser real: la muestra no lo dice. Y al revés: como la hemólisis sube el potasio, uno bajo o justo en una muestra hemolizada puede estar aún más bajo; la recomendación europea habla tanto de hiperpotasemia como de hipopotasemia (Lippi, 2018). Qué papel tiene el potasio en la dieta y como suplemento está en potasio.

Con más hemólisis se afectan más análisis. Según la SEQC, con hemólisis mayor salen falsamente altos el magnesio, la ALT, las proteínas totales y el fósforo, y falsamente bajo el sodio; la CK, el hierro, la bilirrubina, la fosfatasa alcalina, la GGT y la urea pueden alterarse según el método; y la propia hemoglobina interfiere en la lectura óptica de muchos análisis (Gómez Rioja, 2009).

En el panel de electrolitos, el potasio es el que manda: el sodio solo baja con hemólisis importante (Gómez Rioja, 2009). Un sodio bajo de verdad es otra cosa, con sus causas y su tratamiento, en hiponatremia; y qué son los electrolitos y cuándo reponerlos, en electrolitos.

El hemograma se hace en sangre total, en el tubo de tapón lila, con EDTA, y la hemólisis también lo altera. En una simulación con 15 muestras hemolizadas en el laboratorio, la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) subió de 332 a 340 g/L. Los autores explican que la hemoglobina total no cambia, porque sigue en el tubo aunque las células se rompan, y que los hematíes rotos tienden a contarse de menos, aunque en 6 de las 15 muestras el recuento subió porque los fragmentos se contaron como hematíes (Peng, 2020).

Lo práctico: si tu hemograma lleva el comentario de hemólisis y la CHCM sale alta, no lo leas como un hallazgo hasta repetirlo. Es un estudio de laboratorio pequeño, que describe el sentido del error y no su tamaño en cada analizador.

La política del CLSI, el organismo estadounidense que fija normas de laboratorio, es rechazar para coagulación las muestras visiblemente hemolizadas, según recoge un estudio de 2017 (Hernaningsih, 2017). Ese mismo estudio, con 30 muestras hemolizadas en el laboratorio y un solo analizador, vio que la hemólisis acortaba el tiempo de tromboplastina parcial activada menos de 3 segundos de media, dentro del rango normal, y propone no rechazar todas (Hernaningsih, 2017).

Lo práctico: si el laboratorio te pide repetir el estudio de coagulación por hemólisis, repítelo, sobre todo si tomas anticoagulantes, un caso que ese estudio no evaluó (Hernaningsih, 2017). Es N2: un estudio pequeño, con hemólisis provocada.

El 97 % de las muestras hemolizadas viene de una extracción incorrecta, y solo el 3 % de causas dentro del cuerpo: es lo que encontró un estudio de 2000 sobre 505 muestras hemolizadas de pacientes ingresados, según lo recoge la SEQC (Gómez Rioja, 2009). Entre los factores que cita la SEQC están el uso de catéter, el calibre de la aguja, el trasvase con jeringa, el sitio de punción y el tipo de tubo (Gómez Rioja, 2009).

El catéter es el mayor culpable en urgencias. Allí es habitual sacar la sangre por el catéter, con hasta un 13 % de muestras rechazadas por hemólisis, y en las comparaciones que recoge la SEQC las muestras de catéter se hemolizan varias veces más que las de aguja; el personal de plantas y urgencias produce hasta 9 veces más hemólisis que el de las unidades de extracción del laboratorio (Gómez Rioja, 2009). No es un fallo tuyo: es la fase preanalítica, lo que pasa con la sangre antes de analizarla.

Cerrar y abrir el puño durante la extracción sube el potasio de la muestra, porque el músculo del antebrazo lo libera; en un estudio, el potasio de la mano que bombeaba salió 1,04 mmol/L más alto que el de la otra (Asirvatham, 2013, que cita a Baer, 2006). Es suficiente para pasar de un valor normal a uno alto.

El torniquete, si dura más de 1 minuto, concentra la sangre y favorece la hemólisis (Asirvatham, 2013). Lo que está en tu mano: no bombear el puño, avisar si tus venas son difíciles y si la última vez la muestra salió hemolizada.

El tiempo y la temperatura también cuentan. Si la muestra tarda en procesarse, las células gastan su glucosa, la bomba que mantiene el potasio dentro deja de funcionar y el potasio sale; el frío tiene el mismo efecto, así que la muestra no debe guardarse entre 2 y 8 °C, sino entre 15 y 25 °C antes de analizarla (Asirvatham, 2013). La SEQC añade el centrifugado tardío o en frío y el recentrifugado (Gómez Rioja, 2009).

El tubo neumático del hospital produce siempre algo de hemólisis, con subidas de hemoglobina libre de 0,04 a 0,16 g/L, aunque la mayoría de los estudios no ve cambios importantes en los resultados (Gómez Rioja, 2009). Si eres tú quien lleva la muestra, sigue las instrucciones del laboratorio: para el potasio, no la refrigeres.

El EDTA del tubo lila lleva sales de potasio, y si pasa un poco al tubo de bioquímica, por arrastre o por reflujo, el potasio sale falsamente alto (Asirvatham, 2013). Por eso los tubos se llenan en un orden: hemocultivos, citrato, suero, heparina, EDTA y fluoruro, según el orden simplificado que recoge la misma revisión (Asirvatham, 2013).

Aquí no hay hemólisis que avisar: el suero puede salir limpio y el potasio, alto. Es una de las razones por las que un potasio alto inesperado se repite antes de tratarlo, también cuando el informe no lleva comentario.

La recomendación europea es medir la hemólisis de forma automática, con el índice de hemólisis del analizador, y no a ojo: la valoración visual según el criterio de cada persona se desaconseja (Lippi, 2018). La SEQC pide además detectar y cuantificar la hemólisis de forma estandarizada (Gómez Rioja, 2009).

Ese índice no sabe de dónde viene la hemólisis. Los índices no permiten distinguir la hemólisis del tubo de la que ocurre dentro del cuerpo por una enfermedad (Pineda Tenor, 2016). Por eso el laboratorio informa de la interferencia, pero no puede decirte la causa.

Lo que nunca te dan es un potasio corregido con una fórmula. La EFLM desaconseja las fórmulas de corrección (Lippi, 2018). La SEQC, en su documento de 2016 sobre el potasio, admite usarlas dentro del laboratorio solo para orientar un comentario, del tipo sugiere hiperpotasemia, pero es tajante con el número: «Los valores de potasio estimados por la ecuación de corrección no deben ser informados en ningún caso.» (Pineda Tenor, 2016). Con hemólisis ligera, el resultado original puede informarse, con un aviso de que el potasio está sobreestimado; con más hemólisis, en una petición de rutina se elimina y se pide otra muestra (Pineda Tenor, 2016).

Con el potasio, callar puede ser peor. La EFLM escribe que no comunicar una hiperpotasemia o una hipopotasemia medida en una muestra levemente hemolizada puede retrasar el tratamiento de un trastorno grave, así que pide darla con un comentario que diga hacia dónde va el error (Lippi, 2018). Si te dan el potasio con un comentario, es por eso. Con más hemólisis y una petición urgente, la SEQC pide valorar otra muestra disponible y contactar con quien pidió la prueba para sacar una nueva, de inmediato o más tarde según el estado del paciente; para ella, en esos casos, la información es más importante que el dato, y un potasio crítico se comunica por teléfono al médico (Pineda Tenor, 2016).

Con las plaquetas muy altas, el potasio sube al coagular la sangre en el tubo, porque las plaquetas lo liberan: un estudio encontró una subida media de 0,82 mmol/L, con plaquetas entre 400.000 y 1.500.000 por microlitro y una subida no proporcional al recuento (Asirvatham, 2013, que cita a Sevastos, 2006). Se llama seudohiperpotasemia: el potasio está alto en el tubo, no en la sangre.

Con leucocitos muy altos, por ejemplo en una leucemia, los glóbulos blancos son más frágiles y sueltan potasio en el tubo, y el transporte por tubo neumático lo empeora, sobre todo en la leucemia linfática crónica (Asirvatham, 2013).

Hay una forma hereditaria, de herencia autosómica dominante, en la que los glóbulos rojos dejan escapar potasio fuera del cuerpo, sobre todo cuando la sangre se guarda a temperatura ambiente (Asirvatham, 2013). Quien la tiene puede ver potasios altos repetidos.

Es rara, y su diagnóstico es del especialista, pero conviene conocerla: si tu potasio sale alto una y otra vez, sin hemólisis, y en tu familia pasa lo mismo, es una pregunta razonable para tu médico. La falta de síntomas no basta para pensar en ella.

Se sospecha cuando el potasio sale alto y no hay signos de hiperpotasemia, como un electrocardiograma alterado (Asirvatham, 2013). Pero al revés no vale: un potasio alto real a menudo no da síntomas (MedlinePlus, nivel alto de potasio), así que ni la falta de síntomas ni un electrocardiograma normal lo descartan. Algunos autores la definen como una diferencia de más de 0,4 mmol/L entre el potasio medido en suero y en plasma, con muestras a temperatura ambiente analizadas en menos de una hora (Asirvatham, 2013, que cita a Sevastos, 2008).

Qué muestra se usa para comprobarlo lo decide el laboratorio. La revisión aconseja consultarlo con él para enviar la muestra adecuada, y avisa de que el plasma con heparina también puede dar un potasio falsamente alto en algunos casos (Asirvatham, 2013). No es algo que el paciente pueda resolver por su cuenta.

En una minoría de casos, los glóbulos rojos se rompen dentro del cuerpo: es la anemia hemolítica. Entonces el potasio alto sí puede ser real, y el documento de la SEQC recoge la recomendación de comunicar de inmediato al médico la posibilidad de una hemólisis en el cuerpo (Gómez Rioja, 2009). Para distinguirla propone comparar con otras muestras de la misma extracción y medir la haptoglobina, la bilirrubina indirecta y los reticulocitos (Gómez Rioja, 2009).

MedlinePlus lista las pruebas que identifican el tipo de anemia hemolítica: recuento de reticulocitos, LDH, haptoglobina, hemoglobina libre en suero u orina y prueba de Coombs (MedlinePlus, anemia hemolítica). Cuando la vida de los glóbulos rojos se acorta, además, la HbA1c sale falsamente baja, como explicamos en HbA1c.

Una muestra hemolizada aislada casi siempre es el tubo. Si se repite con una extracción cuidada y sigue saliendo hemolizada, ya no basta con repetir: es el momento de preguntar a tu médico si conviene descartar una hemólisis en el cuerpo con esas pruebas. Es una inferencia nuestra a partir del reparto del 97 % frente al 3 % y de la recomendación de la SEQC de avisar al médico (Gómez Rioja, 2009).

Señales que lo hacen más probable: cansancio o debilidad, el corazón acelerado, mareo al ponerse de pie, piel pálida o dificultad para respirar, que MedlinePlus cuenta entre los síntomas de la anemia hemolítica (MedlinePlus, anemia hemolítica). Sin síntomas y con una sola muestra hemolizada, lo normal es repetir sin más. Varios de esos síntomas se parecen a los de un potasio alto: si además tu potasio sale alto, manda lo que explicamos en cuándo es urgente.

Uno, mira qué resultado lleva el comentario. Si solo afecta a una LDH o una AST sin importancia en tu caso, puede bastar con anotarlo. Dos, si el afectado es el potasio y sale alto, repítelo pronto, aunque la muestra esté hemolizada, y el mismo día si la cifra es muy alta o el laboratorio o tu médico te avisan por ella: un potasio alto no se da por falso sin repetirlo. Tres, prepara la repetición: no bombees el puño, avisa si tus venas son difíciles y, si llevas tú la muestra, sigue las instrucciones del laboratorio; para el potasio, no la refrigeres (Asirvatham, 2013).

Cuatro, no cambies tus fármacos con receta por tu cuenta, como pide MedlinePlus; decide con tu médico y con la cifra repetida. Si tomas un suplemento de potasio o un sustituto de la sal, consulta pronto antes de seguir: si el potasio alto es real, reducirlos o suspenderlos es una de las medidas, y con síntomas se consulta de inmediato (MedlinePlus, nivel alto de potasio). Qué aporta el potasio como suplemento está en potasio. Cinco, si sale hemolizada otra vez, pregunta por una hemólisis en el cuerpo. Y si quieres ordenar el resto de tu analítica, empieza por biomarcadores de longevidad.

Un potasio alto real a menudo no da síntomas, y cuando los da son dolor de pecho, dificultad para respirar, náuseas o vómitos, palpitaciones, pulso lento, débil o irregular y desmayo repentino; con vómitos, palpitaciones, debilidad o dificultad para respirar hay que contactar de inmediato con un profesional, y un potasio muy alto o un electrocardiograma alterado necesitan tratamiento de emergencia (MedlinePlus, nivel alto de potasio). Por eso la falta de síntomas no tranquiliza: con una cifra muy por encima del rango, o si el laboratorio o tu médico te llaman por ella, se repite o se valora el mismo día; la SEQC pide al laboratorio comunicar por teléfono un potasio crítico (Pineda Tenor, 2016). Ninguna fuente leída da al paciente un corte en cifra, y aquí no lo damos. Con síntomas no se espera a la repetición.

Es más probable que sea real si tienes riesgo. MedlinePlus cuenta entre las causas de potasio alto los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de angiotensina, los diuréticos ahorradores de potasio, como la espironolactona, la amilorida y el triamtereno, y los betabloqueantes (MedlinePlus, examen de potasio); tomar potasio adicional en suplementos o sustitutos de la sal y la anemia hemolítica (MedlinePlus, nivel alto de potasio); y el mal funcionamiento del riñón (MedlinePlus, examen de potasio). Con enfermedad renal crónica o con esos fármacos, la repetición no se deja para otro día.

Ficha de KRECE dibujada por código a partir de los documentos de la SEQC de 2009 y 2016, la recomendación europea de 2018 y una revisión de 2013 sobre errores en la medida del potasio; no está hecha con un generador de imágenes. En coral, las dos combinaciones que no se ignoran.

Ver a tamaño completo

Leer la figura en texto

Título: Muestra hemolizada y tu potasio: cuatro lecturas. Rótulo superior: Laboratorio, muestra hemolizada. Subtítulo: glóbulos rojos rotos en el tubo sueltan potasio; leído con tu potasio, dice qué hacer.

Esquema. Una matriz de dos por dos. Columnas: muestra hemolizada, con comentario; sin hemólisis, muestra limpia. Filas: potasio alto; potasio normal. Hemolizada con potasio alto, en coral: puede ser el tubo, o puede ser real; hematíes rotos al extraer; acción, repetir pronto, no ignorarlo. Sin hemólisis con potasio alto, en coral: probablemente real, o EDTA, puño, plaquetas, leucocitos; acción, médico, y con síntomas, urgencias. Hemolizada con potasio normal, en turquesa: otros resultados, quizá falseados, LDH, AST; un potasio justo, más bajo; acción, mira qué lleva el comentario. Sin hemólisis con potasio normal, en tono claro: sin hallazgo, potasio y muestra en orden; acción, nada que hacer. Leyenda: en coral, no lo ignores; en turquesa, mira el siguiente paso; en tono claro, sin acción.

Por qué pasa. Uno, extracción incorrecta: 97 % de 505 muestras hemolizadas, controlable. Dos, dentro del cuerpo: 3 % de esas mismas 505, se avisa al médico. Tres, rechazos del laboratorio debidos a hemólisis: del 30 al 70 %, primera causa. Muestras hemolizadas: hasta 3,3 %, según la serie, de 0,05 a 3,3 % en las que recoge la SEQC.

Pie. Dibujado por código. Un potasio alto se repite pronto; con síntomas, no se espera. Fuentes: Gómez Rioja 2009 (SEQC), Pineda Tenor 2016 (SEQC), Lippi 2018 (EFLM) y Asirvatham 2013.

Dónde se desarrolla: el potasio, en el potasio; el potasio alto sin hemólisis, en plaquetas o leucocitos; y el reparto de causas, en la extracción.

Ficha de KRECE dibujada por código a partir de los documentos de la SEQC, un estudio de 2020 sobre el hemograma y MedlinePlus; no está hecha con un generador de imágenes. En coral, la urgencia.

Ver a tamaño completo

Leer la figura en texto

Título: ¿Qué significa muestra hemolizada? En tu analítica, y qué hacer con ella. Rótulo superior: Laboratorio, muestra hemolizada. Subtítulo: que parte de los glóbulos rojos se rompió en el tubo y soltó su contenido al suero.

Esquema. Una fila por causa, con su siguiente paso en una cápsula a la derecha. Extracción difícil, catéter, aguja fina, jeringa: repetir. Puño o torniquete, bombear el puño, más de 1 minuto: repetir bien. Transporte, frío, espera, sigue las instrucciones del laboratorio: laboratorio, en tono claro. Hemólisis en tu cuerpo, si se repite, descartarla con el médico: consulta médica. Palpitaciones, debilidad, vómitos o falta de aire, con potasio alto: urgencias, en coral. Leyenda: en turquesa, siguiente paso; en tono claro, lo lleva el laboratorio; en coral, urgente.

Lo que puede falsear en tu informe. Uno, potasio, sale de los glóbulos rojos: sube, incluso con hemólisis leve. Dos, LDH y AST, también abundan dentro del hematíe: suben, incluso con hemólisis leve. Tres, hemograma, tubo lila, la CHCM sube: alterado; los hematíes, en dirección variable. Muestras así: hasta 3,3 %, según la serie que recoge la SEQC.

Pie. Dibujado por código. Orientación general: la decisión depende de tus cifras y de tu médico. Fuentes: Gómez Rioja 2009 (SEQC), Pineda Tenor 2016, Peng 2020 y MedlinePlus, nivel alto de potasio.

Dónde se desarrolla: las causas, en la extracción, el puño y el torniquete y transporte, frío y espera; el hemograma, en el tubo lila; y la urgencia, en cuándo es urgente.

Ficha de KRECE dibujada por código a partir de una revisión de 2013 sobre errores en la medida del potasio, la recomendación europea de 2018 y MedlinePlus; no está hecha con un generador de imágenes. En coral, cuándo actuar.

Ver a tamaño completo

Leer la figura en texto

Título: ¿Es real mi potasio alto? Lo que puede subirlo sin que esté alto en tu sangre. Rótulo superior: Laboratorio, potasio alto. Subtítulo: un potasio alto en el informe no siempre está alto en tu sangre; la propia muestra puede añadirlo.

Esquema. Una barra horizontal por causa, proporcional a la diferencia de potasio en mmol/L, con el valor a la derecha. Bombear el puño, al extraer, frente a la otra mano: más 1,04. Plaquetas muy altas, subida media al coagular: más 0,82. Suero frente a plasma, diferencia que la delata: más de 0,4, en tono claro. Leyenda: en turquesa, subida sin potasio alto en la sangre; en tono claro, umbral de seudohiperpotasemia. Nota: diferencias de potasio en mmol/L.

Cuándo tomártelo en serio. Uno, siempre: un potasio alto no se ignora; repetir, el mismo día si es muy alto o te avisan. Dos, antes, si tienes enfermedad renal o tomas IECA, ARA-II, u otros fármacos o suplementos de potasio: pronto. Tres, con síntomas, palpitaciones, debilidad, vómitos, falta de aire: urgente, sin esperar a repetir. Rango normal: 3,7 a 5,2 mmol/L; varía un poco con cada laboratorio.

Pie. Dibujado por código. Orientación general: la decisión depende de tus cifras y de tu médico. Fuentes: Asirvatham 2013, Lippi 2018 (EFLM) y MedlinePlus, nivel alto de potasio y examen de potasio.

Dónde se desarrolla: el puño, en el puño y el torniquete; las plaquetas, en plaquetas o leucocitos; la comprobación, en cómo se distingue; y cuándo actuar, en cuándo es urgente.