Electrolitos

Un electrolito es una sustancia que, disuelta en agua, se separa en partículas con carga eléctrica y permite que la disolución conduzca corriente. En fisiología humana los que cuentan son siete: sodio, potasio, cloruro, calcio, magnesio, fosfato y bicarbonato. No son un producto que se compra: son la condición material de que exista un impulso nervioso, una contracción muscular o un latido.

El reparto entre dentro y fuera de la célula es lo que hace el trabajo. El sodio y el cloruro dominan el líquido extracelular; el potasio, el fosfato y el magnesio dominan el interior. Esa asimetría genera el potencial de membrana, y mantenerla consume ATP de forma continua a través de la bomba de sodio y potasio. El bicarbonato es el tampón principal del equilibrio ácido-base, y tiene su propia entrada en bicarbonato. El calcio, además de estructural, es la señal que dispara la contracción.

Conviene entender por qué el cuerpo defiende estas concentraciones con tanta fuerza. Un desvío pequeño de potasio o de sodio en plasma tiene consecuencias cardíacas inmediatas, así que el riñón y el sistema hormonal las corrigen antes de que la persona note nada. Ese es el marco de homeostasis, y la razón por la que un análisis normal no significa que la ingesta sea adecuada: significa que la regulación está funcionando.

El detalle de cada mineral no cabe aquí y no debe caber. El magnesio tiene su pilar, con sus formas y su biodisponibilidad; el sodio y el potasio tienen sus monográficos con sus referencias y sus riesgos. Esta entrada es el mapa, no el territorio.

La respuesta corta, y es la que menos se vende: en la inmensa mayoría de los casos, no hay que reponer nada. Una dieta normal aporta de sobra sodio y cloruro, y aporta potasio y magnesio en cantidad variable pero suficiente para no generar un déficit agudo. El ejercicio de menos de una hora, en clima templado, no produce pérdidas que requieran otra cosa que agua.

Los escenarios donde la reposición deja de ser marketing y pasa a ser fisiología son tres, y conviene tenerlos delimitados. Uno, esfuerzo prolongado, especialmente con calor, donde las pérdidas por sudor dejan de ser triviales. Dos, pérdidas digestivas por vómito o diarrea, que es la indicación clásica y con evidencia sólida. Tres, situaciones de excreción renal aumentada: dieta cetogénica, ayuno prolongado y ciertos fármacos.

Fuera de esos tres, la categoría vive de una confusión conceptual: tratar los electrolitos como un nutriente que se optimiza al alza, cuando son una constante que el cuerpo defiende. No hay una versión mejorada de tu sodio plasmático. Hay un rango estrecho, y estar dentro es todo lo que se puede aspirar.

El sudor no es agua pura, pero tampoco es plasma. Su componente principal, con diferencia, es sodio y cloruro; el potasio, el magnesio y el calcio aparecen en cantidades mucho menores. Esto tiene una consecuencia directa que la mayoría de los productos ignora: un preparado pensado para reponer pérdidas por sudor debería ser básicamente sodio, y sin embargo la categoría se vende sobre todo apelando al magnesio y al potasio.

La concentración de sodio en sudor varía muchísimo entre personas y también con la aclimatación al calor: quien está aclimatado retiene más sodio y pierde menos. Eso significa que las tablas genéricas de reposición sirven poco y que el rango individual es amplio. En términos prácticos, la diferencia entre dos corredores en la misma carrera puede ser de varias veces.

La aclimatación merece un apunte porque es gratis y funciona. Exponerse de forma progresiva al calor durante una o dos semanas reduce las pérdidas de sodio y mejora la tolerancia, sin comprar nada. La exposición pasiva al calor tiene además otros efectos que hemos revisado en la cohorte de sauna de Kuopio, aunque conviene no confundir aclimatación deportiva con protocolo de longevidad.

Antes de evaluar ningún producto conviene conocer la referencia, porque existe y es muy buena. El suero de rehidratación oral recomendado por la OMS y UNICEF desde 2004, en su formulación de osmolaridad reducida, se prepara con 2,6 g de cloruro sódico, 1,5 g de cloruro potásico, 2,9 g de citrato trisódico dihidratado y 13,5 g de glucosa anhidra por litro de agua. Disuelto, eso da 75 mmol/L de sodio, 20 de potasio, 65 de cloruro, 10 de citrato y 75 de glucosa, con una osmolaridad total de 245 mOsm/L.

Cada número tiene una razón. La glucosa no está para dar energía ni para el sabor: está porque el intestino absorbe sodio y glucosa acoplados por el mismo transportador, y el agua sigue al sodio por ósmosis. Sin glucosa, la absorción de sodio y agua es mucho menos eficiente. Ese hallazgo, el cotransporte de sodio y glucosa, es una de las ideas médicas más importantes del siglo XX, y es la razón de que un sobre barato haya evitado millones de muertes por diarrea.

La osmolaridad tampoco es casual. La fórmula anterior tenía 311 mOsm/L, y bajarla a 245 mejoró los resultados: en niños con diarrea aguda no colérica, la necesidad de sueroterapia intravenosa no programada cayó un 33 por ciento, y en el conjunto de estudios de baja osmolaridad el volumen de deposiciones bajó en torno a un 20 por ciento y los vómitos un 30. Una solución demasiado concentrada arrastra agua hacia la luz intestinal en vez de absorberla.

Hay que dar también el matiz que suele omitirse: en adultos con cólera, la fórmula de osmolaridad reducida se asocia a más hiponatremia transitoria asintomática, por lo que se recomienda vigilancia. No es un producto sin consecuencias: es un medicamento, y así lo clasifica la propia OMS, que lo mantiene en su lista de medicamentos esenciales.

Una bebida isotónica está diseñada para otro problema distinto del suero oral: sostener el rendimiento en esfuerzo prolongado. Su objetivo es aportar hidratos de carbono a un ritmo utilizable, con algo de sodio para favorecer la absorción y la retención de líquido, y con una osmolalidad que no provoque molestias digestivas. Para eso funcionan y tienen su lugar, sobre todo por encima de la hora de esfuerzo.

El error caro es usarlas como suero oral. La comparación es directa: una bebida deportiva típica lleva bastante más azúcar y bastante menos sodio y potasio que la fórmula de la OMS. Los manuales clínicos lo dicen sin rodeos: las bebidas deportivas, los refrescos y los zumos no cumplen los criterios de composición de un suero oral y no deben usarse para tratar deshidratación por diarrea. La consecuencia práctica es que una isotónica en una gastroenteritis puede empeorar la diarrea osmótica en vez de corregirla.

Y el error contrario también existe: usar agua sola en un esfuerzo de varias horas con calor. Ahí la isotónica, o el agua con sodio, sí es la opción razonable, y es exactamente el escenario donde el riesgo de hiponatremia por sobrehidratación aparece. Cómo se estructura el trabajo largo está en entrenamiento concurrente.

En los últimos años ha aparecido una categoría distinta de las dos anteriores: sobres de electrolitos sin azúcar, a menudo con cantidades muy altas de sodio, vendidos para el día a día, para el ayuno, para la resaca y para el rendimiento general. Conviene analizarlos con el mismo criterio que aplicamos a cualquier otro producto: qué prometen, qué llevan y qué evidencia propia tienen.

El problema de diseño es evidente en cuanto se conoce el suero oral. Quitar la glucosa elimina el cotransporte que hace eficiente la absorción de sodio y agua. Un producto sin azúcar puede ser preferible por otros motivos, pero no es una versión mejorada del suero oral: es un producto distinto, con un mecanismo de absorción peor, que no debería presentarse como equivalente.

El problema de evidencia es más serio. Esta categoría no tiene ensayos propios que demuestren un beneficio en población general. Lo que hay es evidencia sobre reposición en deportistas de resistencia y evidencia sobre suero oral en deshidratación clínica, y ninguna de las dos poblaciones es la persona sedentaria a la que se dirige buena parte del marketing. Es el patrón que ya analizamos en el análisis de un ensayo de electrolitos y sueño: un dato de una población concreta estirado hasta cubrir a todo el mundo.

Un apunte sobre el contenido de sodio, porque es donde está la asimetría. Un sobre de estos puede aportar en una sola toma una fracción importante del techo diario de sodio. En una persona que suda mucho eso es reposición; en una persona sedentaria con hipertensión, es sumar sodio a una dieta que ya lo dobla, con la etiqueta de producto saludable puesta encima.

Dieta cetogénica. Al caer la insulina, el riñón excreta más sodio y con él agua. Buena parte de los síntomas de la llamada gripe keto (fatiga, cefalea, mareo al incorporarse, calambres) son de déficit de sodio y no de falta de carbohidrato, y se corrigen añadiendo sal a la comida o un caldo salado, no comprando un sobre. El contexto está en cuerpos cetónicos y en cetonas exógenas.

Ayuno prolongado. El mismo mecanismo, por la misma vía. En ayunos de más de veinticuatro horas, la natriuresis aumenta y los síntomas son los mismos. Aquí la reposición de sodio tiene sentido fisiológico claro, y es de los pocos escenarios donde un preparado sin azúcar encaja bien, precisamente porque el objetivo no es absorber glucosa.

Inhibidores de SGLT2. Estos fármacos provocan glucosuria y diuresis osmótica por diseño, con pérdida de agua y sodio. No es un caso de suplementación por cuenta propia sino de manejo clínico, y los efectos adversos y su gestión están en su entrada. Lo mencionamos porque mucha gente toma esta familia sin saber que modifica su balance hidroelectrolítico.

Lo que une a los tres es que hay un mecanismo identificado que aumenta la pérdida, no una sensación de estar bajo de minerales. Esa es la diferencia entre reponer y consumir.

Hiponatremia asociada al ejercicio. Es el riesgo que casi nadie asocia a este terreno porque va en dirección contraria a la intuición. Se produce al ingerir grandes volúmenes de agua o de bebida muy diluida durante horas de esfuerzo, diluyendo el sodio del plasma. Sus síntomas iniciales, náusea, cefalea, confusión e hinchazón, se confunden con los de la deshidratación, lo que lleva al error de beber más. En casos graves produce edema cerebral. La pauta correcta en pruebas largas es beber según sed y con sodio, no a horario fijo.

Potasio y riñón. Los preparados que aportan potasio en cantidad requieren la misma cautela que cualquier otra fuente. En enfermedad renal, y con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina o diuréticos ahorradores de potasio, el potasio se acumula y la hiperpotasemia puede provocar arritmias graves sin dar síntomas antes.

Sodio en hipertensión. Un producto que aporta sodio a alguien cuya dieta ya dobla el techo recomendado no es neutro. Si además esa persona está en tratamiento antihipertensivo, la decisión no es de suplementación sino clínica.

Y el suero oral no es una bebida. Está formulado para corregir un déficit concreto y su uso prolongado sin indicación no tiene sentido. Es un medicamento con su pauta, no una alternativa cotidiana al agua.

Este es el escenario con la mejor evidencia de todo el terreno y, paradójicamente, en el que más se improvisa. Ante pérdidas por vómito o diarrea, el objetivo es reponer agua, sodio, potasio y bicarbonato o su precursor en la proporción adecuada, y para eso existe un producto diseñado y validado que se compra en cualquier farmacia.

Los sustitutos caseros o comerciales que se usan en su lugar fallan por composición. Los refrescos y los zumos tienen mucho azúcar y casi nada de sodio, lo que puede agravar la diarrea osmótica. Las bebidas isotónicas están más cerca pero siguen sin cumplir los criterios. Y las recetas caseras de agua con sal y azúcar, aunque mejor que nada en un contexto sin acceso a farmacia, dependen de medir bien y son fáciles de preparar mal.

La señal de alarma que importa es de quién y no de qué. En lactantes y niños pequeños, en personas mayores y en pacientes frágiles, la deshidratación progresa deprisa y los signos aparecen tarde. Vómitos que impiden beber, sangre en heces, fiebre alta, ausencia de orina o somnolencia son motivo de consulta, no de gestionar en casa con un sobre. Y en quien toma diuréticos o fármacos que alteran el balance, cualquier episodio digestivo merece una llamada.

Primero, identificar el escenario. Si no estás en uno de los tres, la respuesta es agua y comida y no hay más conversación. La mayor parte del mercado de electrolitos se dirige a gente que está en este primer caso.

Segundo, si el escenario es digestivo, suero de rehidratación oral de farmacia, no isotónica y no refresco. Es la única situación de esta entrada donde la evidencia es de primer nivel y el producto correcto está identificado desde hace décadas.

Tercero, si el escenario es esfuerzo prolongado con calor, lo que hay que reponer es sobre todo sodio, beber según sed y no a horario, y valorar hidratos si el esfuerzo supera la hora. Aquí una isotónica cumple, y una pastilla de sal con agua también.

Cuarto, si el escenario es cetogénica o ayuno, sal en la comida o un caldo salado resuelve la mayoría de los casos por céntimos. Un preparado sin azúcar es razonable, pero no es superior a lo anterior por nada que esté demostrado.

Y en todos los casos, la parte aburrida y la que más pesa: la ingesta habitual. El déficit real de la población española no es agudo, es crónico y de potasio y magnesio, y no se corrige con un sobre sino con verdura, legumbre, tubérculo y fruta. Quién tiene realmente déficit de magnesio, y por qué el análisis no lo detecta, está en deficiencia de magnesio. La pregunta no es qué electrolito te falta hoy, es qué comes cada día.