Casi todo lo que se escribe sobre obesidad y pérdida de peso trata de qué fármaco elegir. Esta pieza no. Trata de las dos partes que nadie planifica y que deciden el resultado: qué hay que medir antes de tocar nada y cómo se sale sin recuperarlo todo. Entre medias, el umbral real de indicación y el orden en que se hacen las cosas. Es una secuencia de decisión, no un catálogo.
Lo que has venido a saber
¿Por dónde se empieza?
Por una analítica basal y una medida de composición corporal, no por un fármaco. Sin una línea de partida no puedes saber si lo que pierdes es grasa o músculo, ni si el problema es adiposidad o es otra cosa que se le parece.
¿Tener obesidad es tener una enfermedad?
Depende. Desde enero de 2025 la Comisión de The Lancet Diabetes and Endocrinology distingue obesidad clínica, con alteración demostrada de la función de algún órgano, de obesidad preclínica, con función preservada y riesgo aumentado. No se tratan igual.
¿Qué hay que descartar antes?
Hipotiroidismo, hipercortisolismo, síndrome de ovario poliquístico y, sobre todo, medicación obesogénica, que es la causa secundaria más frecuente y la que más se pasa por alto. Corticoides, algunos antidepresivos, antipsicóticos, betabloqueantes e insulina mal titulada.
¿Cuándo está indicado un GLP-1?
La ficha técnica española marca el umbral en IMC igual o superior a 30, o de 27 a menos de 30 con al menos una comorbilidad relacionada con el peso. Es una decisión médica, con receta, y el IMC es el criterio administrativo, no el criterio bueno.
¿Qué pasa cuando se deja?
Se recupera peso, y no poco. En la extensión de STEP 1, un año después de retirar la semaglutida los participantes habían recuperado dos tercios de lo perdido. En SURMOUNT-4, quien pasó a placebo ganó un 14,0 por ciento mientras quien siguió perdió otro 5,5.
¿Qué dice KRECE?
Que empezar sin línea base y sin plan de salida es el error caro, y que se comete casi siempre. El fármaco es la parte fácil. Lo difícil es saber dónde estabas y qué sostiene el resultado cuando el fármaco ya no está.
La secuencia, paso a paso
La secuencia, sección a sección
Obesidad clínica y preclínica: la pregunta que ordena el resto
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En enero de 2025, una Comisión de The Lancet Diabetes and Endocrinology dirigida por Francesco Rubino y respaldada por más de setenta y cinco organizaciones médicas hizo algo que llevaba décadas pendiente: separar la obesidad en dos estados distintos. No es un matiz académico. Es la diferencia entre tener una enfermedad y tener un factor de riesgo, y de ella depende con qué urgencia y con qué herramientas se actúa.
La obesidad clínica se define como una enfermedad crónica y sistémica caracterizada por alteraciones en la función de tejidos, órganos o del individuo en su conjunto, debidas al exceso de adiposidad. La obesidad preclínica es un estado de exceso de adiposidad con la función de los demás tejidos preservada y un riesgo variable, aunque generalmente aumentado, de desarrollar la primera. La Comisión identificó dieciocho criterios diagnósticos en adultos y trece en menores.
Lo importante para quien lee esto es la consecuencia práctica. Si tu adiposidad ya ha dañado algo medible, estás ante una enfermedad que se trata. Si no lo ha hecho todavía, el objetivo es mitigar riesgo, que es una conversación distinta y con un umbral de intervención distinto. Nadie puede responder a esa pregunta con una báscula, y ese es exactamente el motivo por el que la secuencia empieza donde empieza.
La Comisión hace además una exigencia que cambia el cribado: el IMC solo no basta para confirmar el exceso de adiposidad. Hace falta medición directa de grasa por absorciometría o bioimpedancia, o un criterio antropométrico adicional al IMC, o dos criterios antropométricos con independencia del IMC. Es la formalización de algo que la evidencia venía señalando desde hace tiempo y que en KRECE tratamos al analizar el final del IMC como criterio de prescripción.
La analítica basal: qué medir antes de tocar nada
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Una analítica basal en obesidad no sirve para decidir si se trata. Sirve para saber en qué estado sale el paciente, para poder demostrar después que algo ha cambiado, y para detectar la mitad de las sorpresas antes de que se conviertan en problema. Sin ella, la única variable que se sigue es el peso, que es la peor de todas.
El bloque mínimo tiene cuatro ejes. El primero es el eje glucosa e insulina: hemoglobina glicosilada, glucosa e insulina en ayunas y el índice HOMA-IR derivado de las dos últimas. Es lo que distingue una adiposidad metabólicamente tranquila de una resistencia a la insulina instalada, y el detalle de qué hacer con esos números vive en el protocolo de glucosa e insulina.
El segundo es el eje lipídico, y aquí conviene pedir más de lo habitual. El perfil estándar se queda corto: la ApoB mide partículas aterogénicas y no colesterol transportado, y la lipoproteína(a) es en gran medida genética, se mide una vez en la vida y cambia por completo la lectura del riesgo. El tercero es el eje tiroideo y suprarrenal, que es el que descarta causas secundarias y merece sección aparte. El cuarto es el hígado: transaminasas y, si hay sospecha, elastografía, porque la enfermedad hepática metabólica viaja con la obesidad y tiene tratamiento propio en 2026.
A eso conviene sumar vitamina D, ferritina y hemograma, no porque sean marcadores de obesidad, sino porque son los déficits que aparecen cuando se restringe la ingesta y porque necesitas su valor previo para saber si la restricción los ha causado. El repertorio completo, con su interpretación, está en la guía de biomarcadores.
Las causas que hay que descartar primero
+Lo esencial: tratar una obesidad secundaria como si fuera primaria retrasa el diagnóstico de la causa real, que a veces es grave. Esta sección no es un autodiagnóstico: es la lista de lo que tiene que revisar un médico antes de prescribir nada, y la conversación sobre retirar o cambiar un fármaco se tiene con quien lo receta, nunca por cuenta propia.
Hay cuatro grupos que cambian el diagnóstico si están presentes, y el orden en que se descartan importa porque no tienen ni de lejos la misma frecuencia.
El primero, y con diferencia el más común, es la medicación obesogénica. Corticoides sistémicos, varios antipsicóticos atípicos, algunos antidepresivos, antiepilépticos como el valproato, betabloqueantes e insulina mal titulada. Es la causa que más se pasa por alto porque el paciente no la asocia y porque revisarla exige mirar la hoja de medicación entera, no preguntar por síntomas. En muchos casos existe una alternativa con perfil metabólico distinto, y esa decisión es del prescriptor.
El segundo es el hipotiroidismo, que se descarta con TSH y, si está alterada, con T4 libre y anticuerpos. Es barato, es rutinario y su tratamiento cambia la ecuación; el detalle está en el protocolo de hipotiroidismo y Hashimoto. Conviene calibrar la expectativa: corregir un hipotiroidismo rara vez resuelve por sí solo una obesidad establecida, pero no corregirlo bloquea todo lo demás.
El tercero es el exceso de cortisol. El hipercortisolismo verdadero es raro, pero tiene un patrón reconocible de distribución de grasa y comorbilidades, y su cribado se hace con cortisol matutino y pruebas de confirmación si procede. Cosa distinta, y mucho más frecuente, es el cortisol crónicamente elevado por estrés, que no es un síndrome pero sí empeora el terreno. El cuarto es el síndrome de ovario poliquístico, que en mujeres explica una parte relevante de los casos y cuyo abordaje pasa antes por la resistencia a la insulina que por el peso.
Composición corporal: por qué la báscula no vale de línea base
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Este es el punto donde más procesos se tuercen, y se tuerce al principio. El peso es una cifra agregada que suma grasa, músculo, hueso, glucogeno y agua, y las cuatro se mueven en direcciones distintas durante una pérdida de peso. Sin descomponerla, no puedes distinguir un buen resultado de uno malo: los dos bajan el mismo número.
La referencia es la absorciometría dual de rayos X, que separa masa grasa, masa magra y contenido mineral óseo, y da además la distribución. La bioimpedancia es peor en exactitud pero mucho mejor en accesibilidad, y para el uso que aquí interesa, que es seguir una tendencia en la misma persona con el mismo aparato, es suficiente. La condición es medir siempre en las mismas condiciones de hidratación y hora.
Si no hay acceso a ninguna de las dos, la Comisión del Lancet acepta criterios antropométricos: perímetro de cintura, índice cintura-cadera o índice cintura-altura, con puntos de corte apropiados para edad, sexo y etnia. Una cinta métrica bien usada informa más que una báscula, y cuesta lo que cuesta una cinta métrica.
La cadencia razonable es una medición basal y después cada tres a seis meses. Ese seguimiento es lo que convierte la protección muscular en algo verificable en lugar de en una intención, y es también lo que permite detectar a tiempo el problema que desarrollamos aparte en la pieza sobre pérdida muscular, pelo y rostro con GLP-1. Si lo que buscas es ganar músculo y perder grasa a la vez, el marco está en recomposición corporal.
Cuándo entra el fármaco y cuándo no
+Lo esencial: los GLP-1 son medicamentos sujetos a prescripción médica. Están contraindicados con antecedente personal o familiar de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2, y exigen precaución con pancreatitis previa o gastroparesia. Esta sección explica el umbral que fija la ficha técnica, no lo sustituye ni autoriza a nadie a autoprescribirse.
El umbral formal es sencillo de enunciar y está en la ficha técnica española: índice de masa corporal igual o superior a 30, que es obesidad, o de 27 a menos de 30, que es sobrepeso, en presencia de al menos una comorbilidad relacionada con el peso. La ficha las enumera: alteraciones de la glucemia, es decir prediabetes o diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño o enfermedad cardiovascular.
Ese umbral es administrativo, no fisiológico, y conviene decirlo con claridad. Es el criterio con el que se aprobó el fármaco y con el que se financia, y por eso es el que rige en la práctica; pero descansa sobre un IMC que la propia Comisión del Lancet acaba de declarar insuficiente para confirmar exceso de adiposidad. Las dos cosas conviven: la ficha técnica manda en la consulta y el marco nuevo manda en la interpretación clínica.
De ahí salen las dos formas de equivocarse. Por defecto, la persona con IMC de 28 y una carga de riesgo alta que no cumple el requisito formal de comorbilidad y se queda fuera. Por exceso, la persona con IMC de 32, función conservada y riesgo bajo que entra porque el número da, cuando su caso es de obesidad preclínica y el balance riesgo-beneficio de un tratamiento crónico es otro. Esa doble fractura la desarrollamos en la pieza sobre OBSCORE.
Sobre qué molécula, esta pieza no opina: no es su territorio. La comparación cabeza a cabeza está en retatrutida frente a tirzepatida y semaglutida, el funcionamiento, la titulación y los efectos adversos en la guía de GLP-1, y el acceso, el precio y la financiación en España en la pieza sobre Wegovy. Aquí solo importa en qué momento de la secuencia aparece esa decisión, que es después de las cuatro secciones anteriores y no antes.
El orden: qué antes de qué y cuánto esperar
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El orden no es una preferencia estética. Cada paso genera la información que el siguiente necesita, y saltarse uno obliga a decidir a ciegas más adelante. La secuencia tiene cuatro fases y un criterio de avance explícito en cada una.
Fase de medición, dos semanas. Analítica basal completa, composición corporal y revisión de la hoja de medicación. Se avanza cuando hay números, no cuando hay ganas. Si aparece una causa secundaria, la secuencia se detiene aquí y se trata esa causa primero.
Fase de base, tres a seis meses. Es la parte que la gente quiere saltarse y la que determina si el resto funciona. Proteína suficiente, entrenamiento de fuerza, movimiento no planificado, sueño y un déficit moderado. No porque sea más virtuoso, sino por una razón mecánica: quien llega a un GLP-1 con una base de fuerza ya construida pierde una proporción distinta de masa magra que quien empieza desde el sofá. Lo que funciona y lo que es humo en el terreno del apetito está en el protocolo de control del apetito, y conviene leerlo antes que cualquier lista de suplementos.
Fase farmacológica, cuando está indicada. Entra si se cumple el umbral y si tres a seis meses de base no han producido cambio suficiente. La titulación es lenta y la dosis buena es la eficaz más baja, no la máxima. Durante toda esta fase la composición corporal se mide cada tres a seis meses, y la protección muscular no es opcional.
Fase de salida, tres a seis meses. Se planifica desde el primer día, no cuando se alcanza el objetivo. Es la siguiente sección, y es donde se decide si todo lo anterior sirvió de algo. Conviene, además, no confundir adaptación metabólica con el mito del metabolismo lento: la diferencia está en la pieza sobre el metabolismo lento.
La salida: la parte que casi nadie planifica
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Aquí está el dato que debería cambiar la conversación antes de la primera inyección, y casi nunca se da. En la extensión del ensayo STEP 1, con 327 participantes seguidos un año después de retirar la semaglutida 2,4 mg semanal junto con la intervención de estilo de vida, los participantes recuperaron dos tercios de la pérdida previa, y los factores de riesgo cardiometabólico volvieron con ellos. La pérdida media durante el tratamiento había sido del 17,3 por ciento.
SURMOUNT-4 lo midió con un diseño de retirada aleatorizada y el resultado fue del mismo signo. Tras treinta y seis semanas abiertas con tirzepatida, con una pérdida media del 20,9 por ciento, 670 participantes se repartieron entre seguir y pasar a placebo durante cincuenta y dos semanas más. De la semana 36 a la 88, quien siguió perdió otro 5,5 por ciento y quien pasó a placebo ganó un 14,0 por ciento: una diferencia de 19,4 puntos entre los dos brazos.
El análisis posterior de ese mismo ensayo, publicado en 2026, es todavía más concreto y es el que conviene retener. De los 308 participantes que pasaron a placebo tras haber perdido al menos un diez por ciento, el 82 por ciento recuperó más de un cuarto del peso perdido en un año. Y el hallazgo relevante no es el peso: es que el grado de recuperación se asoció con la reversión proporcional de las mejoras cardiometabólicas logradas. Recuperar peso no devuelve solo el número, devuelve el riesgo.
La lectura honesta de esos tres estudios es incómoda y hay que darla entera: en obesidad establecida, estos fármacos se comportan como un tratamiento crónico, del mismo modo que un antihipertensivo. La salida existe, pero no es gratis, se hace descendiendo por escalones a lo largo de meses y no de golpe, y solo tiene sentido plantearla cuando lo que sostiene el resultado ya está construido. Quien retira en frío no está saliendo del tratamiento: está reiniciándolo.
Qué sostiene el resultado cuando el fármaco se va
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Si la retirada devuelve dos tercios del peso, la pregunta correcta no es cómo dejarlo, sino qué tiene que estar en pie para que dejarlo no lo deshaga. Y ahí la evidencia señala a variables que no son farmacológicas y que son las mismas de la fase de base.
La primera es la masa magra conservada, que es la que fija el gasto en reposo y la capacidad de manejar glucosa. Es la variable que la composición corporal permite auditar y la razón por la que se mide cada tres a seis meses en lugar de al final. La segunda es el flujo energético alto: comer más y moverse más sostiene mejor un peso que comer poco y moverse poco, aunque el balance neto sea el mismo, porque deja margen de maniobra y protege el músculo.
La tercera es la tolerancia a un descenso no lineal. El peso se estanca, sube unos días y vuelve a bajar, y la mayor parte de los abandonos ocurren en las mesetas. Saber de antemano que la meseta es el curso esperable y no un fallo evita la decisión de escalar dosis por ansiedad.
Sobre lo que no sostiene nada conviene ser igual de explícito, porque es donde se va el dinero: los quemagrasas, los suplementos térmicos, los detox y las pautas por debajo de 800 kilocalorías sin supervisión. La evidencia de cada uno de ellos, uno por uno, está auditada en el protocolo de control del apetito. Y si la disfunción metabólica persiste con el peso ya corregido, el objetivo del seguimiento deja de ser la báscula y pasa a ser el perfil.
La secuencia por fases y el respaldo de cada paso
| Fase | Qué hace | Nivel (N0-N5) | Criterio de avance | Seguridad |
|---|---|---|---|---|
| Clasificar: clínica o preclínica | Decide si hay enfermedad o factor de riesgo, con criterios de la Comisión del Lancet. | N5 | Adiposidad confirmada por medición o antropometría | Diagnóstico médico, no autoevaluación |
| Analítica basal | Fija la línea de partida en glucosa, lípidos, tiroides e hígado. | N5 | Resultados en mano | Sin riesgo |
| Descartar causas secundarias | Medicación obesogénica, tiroides, cortisol y SOP. | N4 | Descartadas o en tratamiento | Nunca retirar un fármaco por cuenta propia |
| Composición corporal basal | Separa grasa de masa magra para poder auditar el resultado. | N4 | DEXA, bioimpedancia o antropometría | Sin riesgo |
| Base: fuerza, proteína, NEAT y sueño | Construye el tejido que sostendrá el resultado después. | N5 | De 3 a 6 meses cumplidos | Adaptar a patología previa |
| Farmacología GLP-1, si procede | Interviene sobre el apetito y el peso cuando la base no basta. | N5 | IMC 30, o 27 con comorbilidad | Con receta. Contraindicada en CMT y MEN 2 |
| Salida escalonada | Reduce la dosis por tramos a lo largo de meses. | N4 | Masa magra y hábitos consolidados | Retirada en frío: dos tercios recuperados a un año |
| Quemagrasas, detox y dietas de menos de 800 kcal | Nada atribuible al producto. | Sin evidencia | No aplica | Sarcopenia, arritmias, déficits |
Las cuatro primeras filas no requieren ningún fármaco y son las que casi siempre se saltan. La sexta es la única de la que se habla.
Obesidad: 5 cosas que la evidencia deja claras
- Desde 2025 hay dos obesidades y no una: la clínica, con disfunción de órgano demostrada, y la preclínica, con función preservada. Se tratan con urgencia distinta.
- El IMC por sí solo ya no basta para confirmar exceso de adiposidad. Hace falta medición de grasa o criterios antropométricos adicionales.
- La causa secundaria más frecuente no es hormonal, es farmacológica: corticoides, antipsicóticos, antidepresivos, valproato, betabloqueantes e insulina mal titulada.
- Un año después de retirar la semaglutida, los participantes de la extensión de STEP 1 habían recuperado dos tercios de lo perdido. En SURMOUNT-4, la diferencia entre seguir y parar fue de 19,4 puntos.
- Recuperar peso devuelve también el riesgo: en el análisis posterior de SURMOUNT-4, el grado de reganancia se asoció con la reversión proporcional de las mejoras cardiometabólicas.
La posición de KRECE
El error caro no es elegir mal el fármaco. Es empezar sin línea base. Quien no mide composición corporal ni analítica al principio se queda, durante todo el proceso, con la única variable que no distingue un buen resultado de uno malo. Perder veinticinco kilos de los cuales ocho son masa magra y perder veinticinco casi íntegros de grasa son dos desenlaces opuestos que la báscula muestra idénticos. La medición basal cuesta una mañana.
La secuencia importa más que la molécula. Clasificar, medir, descartar causas secundarias y construir base son cuatro pasos que no necesitan receta, que ocupan de tres a seis meses y que se saltan casi siempre. No los defendemos por ascetismo: los defendemos porque quien llega al fármaco con fuerza ya construida y con causas secundarias descartadas obtiene un resultado distinto, y porque el que se salta esos pasos los acaba pagando en la salida.
El umbral de la ficha técnica es el que rige, y a la vez se ha quedado corto. IMC de 30, o de 27 con comorbilidad, es lo que autoriza la prescripción en España y lo que decide la financiación. Pero descansa sobre un índice que la Comisión del Lancet acaba de declarar insuficiente para confirmar adiposidad. Reconocer las dos cosas a la vez no es ambigüedad: es describir con precisión un sistema que va por detrás de su propia evidencia.
La salida se diseña el primer día, no el último. Los tres ensayos que existen sobre retirada apuntan en la misma dirección, y la conclusión honesta es incómoda: en obesidad establecida estos fármacos se comportan como tratamiento crónico. Quien empiece asumiendo que serán un curso de doce meses tiene que saberlo antes de la primera dosis, porque cambia por completo el cálculo económico y el emocional.
Y lo que descartamos, sin matices. Iniciar un GLP-1 sin analítica basal ni composición corporal. Retirarlo en frío. Comprarlo fuera del circuito farmacéutico. Quemagrasas, detox, tés adelgazantes y pautas por debajo de 800 kilocalorías sin supervisión. Y la idea, todavía dominante, de que esto se resuelve con fuerza de voluntad: es una enfermedad neuroendocrina y se aborda como tal, con médico y con datos.
Preguntas frecuentes sobre obesidad y pérdida de peso
¿Por dónde se empieza si tengo obesidad?
¿Qué diferencia hay entre obesidad clínica y preclínica?
¿Sirve el IMC para diagnosticar obesidad?
¿Qué medicamentos engordan y hay que revisar?
¿A partir de qué IMC se puede recetar un GLP-1 en España?
¿Cuánto peso se recupera al dejar la semaglutida?
¿Los GLP-1 son un tratamiento para siempre?
¿Cada cuánto hay que medir la composición corporal?
En qué se basa este artículo
Ver las 6 fuentes
- Rubino F, et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. The Lancet Diabetes and Endocrinology. 14 de enero de 2025.Fuente de la distinción entre obesidad clínica y preclínica, de los criterios de confirmación de la adiposidad y de los 18 criterios diagnósticos en adultos. Respaldada por más de 75 organizaciones médicas. Verificada el 30 de agosto de 2026.
- Wilding JPH, et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: the STEP 1 trial extension. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2022;24(8):1553-1564.327 participantes seguidos un año tras la retirada. Pérdida del 17,3 por ciento durante el tratamiento y recuperación de dos tercios al año de dejarlo, con reversión paralela de los factores cardiometabólicos.
- Aronne LJ, et al. Continued treatment with tirzepatide for maintenance of weight reduction in adults with obesity: the SURMOUNT-4 randomized clinical trial. JAMA. 2024;331(1):38-48.Diseño de retirada aleatorizada. 670 participantes tras 36 semanas abiertas con pérdida media del 20,9 por ciento. De la semana 36 a la 88: menos 5,5 por ciento continuando frente a más 14,0 por ciento con placebo, diferencia de 19,4 puntos.
- Horn DB, et al. Cardiometabolic parameter change by weight regain on tirzepatide withdrawal in adults with obesity: a post hoc analysis of the SURMOUNT-4 trial. JAMA Internal Medicine. 2026;186(2):157-167.De 308 participantes que pasaron a placebo, el 82 por ciento recuperó más de un cuarto del peso perdido en un año, y el grado de reganancia se asoció con la reversión proporcional de las mejoras cardiometabólicas. Es el dato que convierte la salida en un problema medible.
- AEMPS, CIMA. Ficha técnica de Wegovy 2,4 mg FlexTouch (semaglutida).Fuente del umbral de indicación en España: IMC igual o superior a 30, o de 27 a menos de 30 con al menos una comorbilidad relacionada con el peso, y de la lista de comorbilidades que la ficha reconoce.
- National Library of Medicine. MeSH: Obesity, identificador D009765, y Overweight, D050177.Nomenclatura de referencia y umbrales clásicos del índice de masa corporal. Verificados el 30 de agosto de 2026.
