Tiamina y GLP-1

El aviso circula así: quien toma un GLP-1 debería estar tomando tiamina como si fueran caramelos, porque las grandes organizaciones de obesidad ya la listan como nutriente de preocupación y porque están apareciendo casos de encefalopatía de Wernicke en la literatura.

Las dos afirmaciones son verificables, y las dos están infladas. La primera es cierta a medias: hay un documento de sociedades que menciona la B1, pero dentro de una lista de once nutrientes y sin pedir suplementarla. La segunda es cierta en cuanto a existencia y falsa en cuanto a magnitud: los casos publicados con semaglutida se cuentan con los dedos de una mano.

La tercera pata del argumento, la que casi nadie discute, es la que mejor aguanta: suprimir el apetito no suprime el requerimiento nutricional. Comer un 16 a un 39 por ciento menos, que es la reducción calórica documentada con estos fármacos, arrastra a la baja todo lo que viaja dentro de la comida.

Y hay una cuarta que el hilo no dice. El mecanismo dominante no es la malabsorción, es que se come menos. Importa, porque cambia la solución: si fuera malabsorción haría falta una vía distinta a la oral, y no es el caso.

Existe el documento. En mayo de 2025, cuatro sociedades estadounidenses publicaron un advisory conjunto sobre prioridades nutricionales durante el tratamiento con GLP-1, coeditado simultáneamente en cuatro revistas.

La tiamina aparece, y aparece de pasada. El texto la incluye en una enumeración de nutrientes de riesgo junto a hierro, calcio, magnesio, zinc y las vitaminas A, D, E, K, B12 y C. Once nutrientes. La B1 no recibe recomendación propia, ni de cribado ni de suplementación. Lo que el documento propone activamente es vitamina D, calcio, B12 o un multivitamínico.

Un consenso Delphi internacional de 2025 también la incluye entre los micronutrientes de riesgo y, en la misma frase, aclara que el cribado rara vez es necesario o recomendable en la práctica rutinaria. Las recomendaciones de 2026 de la asociación americana de diabetes piden vigilar déficits de micronutrientes en general, sin nombrar la tiamina.

Aquí está el error que más se repite. Las guías que sí exigen cribado basal, analítica periódica y suplementación profiláctica de tiamina son las de cirugía bariátrica, no las de GLP-1. Una revisión de 2026 que compara ambos escenarios lo dice sin rodeos: no existen hoy guías de consenso para la monitorización de micronutrientes en pacientes que reciben GLP-1. Quien afirme lo contrario está extrapolando desde el quirófano.

Un apunte para el lector de este lado del Atlántico: no se ha localizado ningún documento de las sociedades españolas de obesidad o endocrinología que trate la tiamina bajo GLP-1. Se dice porque la ausencia también es información, y porque en obesidad la práctica española sigue sus propios documentos.

La fuente más sólida es una revisión sistemática con metodología PRISMA publicada en 2026, con búsqueda cerrada el 10 de febrero de 2026.

Encontró seis casos con semaglutida. Cuatro mujeres y dos hombres, edad media de 47 años, una media de 4,9 meses de tratamiento antes del deterioro neurológico. Todos habían tenido síntomas digestivos prolongados y pérdida de peso sustancial. Cinco de los seis tenían comorbilidades, lo que complica atribuir el cuadro solo al fármaco.

Los desenlaces fueron malos. Cuatro progresaron a síndrome de Korsakoff, que es el daño de memoria que ya no se revierte, y uno falleció. Un número pequeño de casos catastróficos no es lo mismo que un riesgo poblacional alto, pero tampoco es una anécdota que se pueda despachar.

La farmacovigilancia añade señal y le pone un asterisco grande. Un análisis de la base de notificaciones de la FDA identificó 15 casos, ocho con semaglutida y seis con tirzepatida, y catorce de los quince notificados en 2023 y 2024. La razón de notificación global fue de 2,35, con 5,63 para semaglutida y 4,18 para tirzepatida.

Ahora el asterisco. Al repetir el cálculo comparando contra otros antidiabéticos en lugar de contra el sistema entero, el valor cae a 2,60 con un intervalo que cruza el uno: la significación estadística desaparece. Una base de notificación espontánea no tiene denominador, acumula duplicados y se dispara cuando un tema sale en prensa, que es exactamente lo que paso en 2023 y 2024. Un trabajo independiente sobre la base de la OMS suma un caso propio y dieciocho más, con vómitos o reducción de ingesta en el 68 por ciento.

Y una advertencia sobre lo que vas a leer por ahí. Circulan cifras de riesgo muy superiores atribuidas a estos trabajos. Vienen de un resumen de congreso de 2026 sin revisión por pares, y se están mezclando en la prensa con el análisis de la base de la OMS. No son el mismo dato. KRECE no las reproduce.

Los casos dicen que puede pasar. Para saber si pasa a menudo hacen falta cohortes, y las que hay son observacionales.

La más grande es retrospectiva, sobre 461.382 adultos con diabetes tipo 2, con 4.505 pares emparejados que comparan GLP-1 más metformina frente a metformina sola. Diagnóstico de deficiencia nutricional en el 12,7 por ciento a seis meses y el 22,4 por ciento a doce. La vitamina D fue la más común. A los doce meses, el grupo con GLP-1 tenía mayor riesgo de déficit de tiamina y otras vitaminas del grupo B.

Su limitación es seria y hay que decirla: no se midieron niveles basales. Sin punto de partida no se puede saber cuántos de esos déficits eran nuevos y cuántos ya estaban antes de la primera inyección. En una población con obesidad y diabetes, la prevalencia de partida no es cero.

Por el lado de la ingesta, un transversal con registro dietético de tres días en sesenta y nueve usuarios encontró cifras duras: solo el 1,4 por ciento alcanzó la ingesta de referencia de vitamina D, la mayoría no llegó al hierro ni al calcio, y más de la mitad se quedó por debajo del objetivo de proteína. Que es justo el otro frente, el de la masa muscular, que tratamos en preservación muscular con GLP-1 y en sarcopenia.

Lo que nadie ha publicado todavía es una cohorte prospectiva que mida tiamina en sangre con basal y controles. Hay un ensayo aleatorizado en marcha que incluye la B1 entre sus variables, y hasta que lea resultados esta pregunta sigue abierta. La idea de que las carencias subclínicas de micronutrientes pasan factura a largo plazo tiene su propio marco en la teoría del triaje.

La pregunta razonable es por qué la tiamina y no cualquier otra vitamina. La respuesta está en el tamaño del depósito.

El cuerpo almacena menos de 30 mg de tiamina, con una vida media biológica de 9 a 18 días. Es de las reservas más escasas de todo el metabolismo. Con una ingesta hundida y vómitos de por medio, el depósito se vacía en dos o tres semanas. Ninguna otra vitamina hidrosoluble produce un cuadro neurológico agudo en ese plazo.

La forma activa es cofactor obligado de tres enzimas del metabolismo de la glucosa: piruvato deshidrogenasa, alfa-cetoglutarato deshidrogenasa y transcetolasa. No hay ruta alternativa. Sin cofactor, el metabolismo oxidativo se detiene y la célula cae a glucólisis anaerobia con acumulación de lactato. El detalle bioquímico completo vive en el pilar de tiamina.

El cerebro paga primero porque depende casi en exclusiva de la oxidación de glucosa y no tiene reserva energética propia. Las regiones que antes fallan son las de mayor demanda metabólica, y de ahí salen los signos clásicos: confusión, inestabilidad al andar y alteraciones de los movimientos oculares.

Y hay un detalle contraintuitivo con consecuencias. La demanda de tiamina sube con los carbohidratos, en torno a 0,33 mg por cada 1.000 kcal. Por eso, en alguien deplecionado, dar glucosa antes que tiamina puede precipitar el cuadro en vez de evitarlo. Es una de las razones por las que esto se trata en un hospital y no en casa, como ya vimos al analizar la tiamina en sepsis.

Aquí está la parte útil, y es donde el hilo viral falla por exceso: trata a todos los usuarios igual. No lo son.

Riesgo alto. Vómitos o náuseas que impiden comer durante más de una o dos semanas. Escalada rápida de dosis. Pérdida de peso muy acelerada, del orden de varios kilos al mes de forma sostenida. Cirugía bariátrica previa, que suma su propio mecanismo. Consumo crónico de alcohol. Cualquier combinación de dos de estos multiplica el problema, y son exactamente las circunstancias que comparten los casos publicados.

Riesgo intermedio. Ingesta muy baja mantenida, por debajo de 1.200 o 1.500 kcal al día, aunque sin vómitos. Dietas de sustitutivos. Embarazo. Uso prolongado sin acompañamiento dietético, que es la norma y no la excepción en quien compra el fármaco por fuera, terreno que cubrimos en la guía de los GLP-1.

Riesgo bajo. Quien tolera bien el fármaco, come variado aunque coma menos, mantiene la proteína y no ha perdido peso a velocidad de vértigo. Es la mayoría. Y a esa mayoría, un bote de B1 no le aporta nada.

Esta gradación es la corrección de fondo que esta pieza aporta al pilar de tiamina: su lista de grupos de riesgo incluye alcoholismo, cirugía bariátrica, vómitos prolongados y diuréticos, y no incluía el tratamiento con GLP-1. A 2026 esa lista se queda corta.

Conviene saber donde no esta escrito nada de esto, porque es un argumento que se usa mal en las dos direcciones.

Ninguna ficha técnica lo menciona. La ficha europea de la semaglutida advierte en su apartado de precauciones de la deshidratación por náuseas, vómitos y diarrea, y de su efecto sobre la función renal. No dice una palabra sobre tiamina, déficit vitamínico ni monitorización nutricional. Lo mismo en la información de prescripción estadounidense y en la de la tirzepatida.

Eso significa dos cosas a la vez. Que quien diga que los reguladores avisan del riesgo de tiamina está afirmando algo falso. Y que quien use ese silencio como prueba de que el riesgo no existe tampoco tiene razón: las fichas técnicas recogen lo que el expediente regulatorio estableció, y una señal descrita en 2024 y 2026 no se incorpora sola.

La lectura honesta es intermedia. Hay una hipótesis de seguridad en observación que todavía no ha atravesado el umbral regulatorio, y que si cruza lo hará por la vía lenta de la farmacovigilancia. Mientras tanto, el criterio clínico llena el hueco, y por eso importa que el paciente sepa que síntomas contar. Los efectos adversos establecidos, con su evidencia, están en efectos secundarios de los GLP-1.

Una advertencia que ordena la sección entera: lo que arregla un déficit de ingesta es la ingesta. Todo lo que sigue es secundario a comer mejor, y nada de esto sustituye a una valoración si ya hay síntomas.

Comida densa en nutrientes, primero. Con el apetito reducido, cada ingesta cuenta el doble. La tiamina está en legumbres, cereales integrales, carne de cerdo, frutos secos y semillas. Priorizar proteína y densidad nutricional en un volumen pequeño es la única intervención que resuelve a la vez el frente del micronutriente y el del músculo.

Multivitamínico, si acaso. Es lo único que un documento de sociedades sugiere de forma proactiva, y es una recomendación de prudencia, no de evidencia. Cubre el conjunto sin pedirle al paciente que acierte con la carencia concreta. Un complejo B aporta B1 en dosis nutricionales, que es lo que corresponde aquí.

Tiamina sola, solo con indicación. Con déficit documentado, con síntomas neurológicos o con vómitos prolongados, la decisión es médica y el tratamiento no es un bote de farmacia. La distinción entre dosis nutricional y dosis farmacológica está desarrollada en tiamina en altas dosis, y es la misma trampa de siempre: usar el tratamiento de una urgencia hospitalaria para vender suplementación crónica a personas sanas.

Magnesio, con matiz. El magnesio es cofactor de la enzima que convierte la tiamina en su forma activa, así que la asociación que propone el hilo no es un invento. Pero eso justifica corregir una hipomagnesemia documentada, no tomar los dos a ciegas. Las formas y el criterio, en magnesio.

Ocho prácticas que circulan en el espacio del biohacking y de las clínicas de adelgazamiento, con el motivo por el que KRECE las desaconseja.

1. Tiamina en dosis altas de forma preventiva.No existe ni un ensayo que demuestre beneficio de suplementar B1 de forma profiláctica en usuarios de GLP-1 sin déficit. El único aleatorizado que mide la B1 en esta población está en marcha y sin resultados. Motivo del desaconsejo: se copia el tratamiento de una urgencia hospitalaria a una situación que no lo es.
2. Usar el protocolo de cirugía bariátrica como si fuera el de GLP-1.El cribado basal, la analítica periódica y la suplementación profiláctica están establecidos tras cirugía metabólica, donde hay alteración anatómica de la absorción. Con un GLP-1 el mecanismo es otro. Motivo del desaconsejo: se importa un protocolo pensado para una fisiología distinta y se presenta como si fuera guía.
3. Pedir una tiamina en sangre para decidir.La tiamina sérica refleja mal el estado de los tejidos y puede salir normal con clínica evidente. En los casos publicados la decisión se toma por cuadro clínico, no por el número. Motivo del desaconsejo: da una falsa tranquilidad justo cuando más cara sale.
4. Sustituir comida por batidos para tolerar mejor el fármaco.Con el volumen de ingesta ya reducido, cambiar comida real por un sustitutivo desplaza fibra y micronutrientes precisamente donde no sobran. Motivo del desaconsejo: empeora la densidad nutricional en el único momento en que cada bocado cuenta.
5. Aguantar semanas de vómitos sin decírselo a nadie.Los vómitos prolongados son el factor que comparten prácticamente todos los casos graves publicados. Se ajusta la dosis o se frena la escalada, y eso lo decide quien prescribe. Motivo del desaconsejo: convierte un efecto adverso manejable en el precursor de un cuadro neurológico.
6. Megadosis de complejo B para compensar la dieta.Las dosis altas de una vitamina del grupo no corrigen una dieta pobre y algunas tienen techo de seguridad propio, como la B6 y su neuropatía o la niacina y el hígado. Motivo del desaconsejo: sustituye un problema de ingesta por un riesgo toxicológico nuevo.
7. Comprar el fármaco por fuera y gestionar la nutrición por cuenta propia.El acompañamiento dietético es la parte que el mercado gris elimina primero, y es justo la que previene esto. Sin seguimiento no hay quien detecte la pérdida de peso demasiado rápida. Motivo del desaconsejo: se retira el único control que vigila el problema que se pretende evitar con el suplemento.
8. Tomar tiamina y darse por cubierto.La B1 no protege ni el músculo, ni el hueso, ni la proteína, que son los frentes con más evidencia en esta población. Un bote no es un plan nutricional. Motivo del desaconsejo: sustituye la intervención que sí tiene efecto por un gesto que tranquiliza.

La tiamina oral en dosis nutricional es de las intervenciones más seguras que existen, y ese es justo el problema: su inocuidad hace que se tome sin pensar, y tomarla sin pensar retrasa la consulta cuando hace falta.

Absorción con techo. La absorción intestinal de tiamina es activa y se satura en el entorno de unos pocos miligramos por toma. Subir la dosis oral no sube proporcionalmente lo que entra. Por eso el tratamiento de un cuadro establecido es parenteral y hospitalario, y por eso megadosificar en casa no réplica nada de lo que se lee en los casos clínicos.

Glucosa antes que tiamina. En una persona deplecionada, un aporte de glucosa sin tiamina puede precipitar el cuadro neurológico. Es una razón adicional para que esto se maneje con un profesional delante.

Magnesio. Una hipomagnesemia severa puede impedir que la tiamina funcione aunque se administre, porque bloquea la enzima que la activa. No es un argumento para tomar magnesio a ciegas, sino para medirlo cuando hay síntomas.

Otras vitaminas del grupo. La B6 tiene neuropatía por exceso documentada y la niacina tiene su propio perfil hepático. Un complejo B no es inocuo por serlo.

Y la regla general. Cualquier síntoma neurológico nuevo durante el tratamiento con un GLP-1 se consulta, no se autotrata. La ficha técnica del fármaco no contempla este escenario, así que el criterio clínico es lo único que hay.

La mayoría de las molestias digestivas de un GLP-1 son eso, molestias. Estas no.

Confusión o desorientación. Cualquier cambio del estado mental en alguien con ingesta muy baja es motivo de valoración inmediata. En los casos publicados este fue el signo que llevó al diagnóstico, y casi siempre tarde.

Alteraciones de la visión o de los ojos. Visión doble, movimientos oculares involuntarios o dificultad para mover la mirada. Es el signo más específico de los tres clásicos y el que más se pasa por alto.

Inestabilidad al andar. Marcha insegura o falta de coordinación que no se explica por otra cosa.

Vómitos que impiden comer durante más de una semana. Aquí todavía no hay urgencia neurológica, pero sí hay que llamar a quien prescribe: es el punto en el que se ajusta la dosis y se evita todo lo anterior.

Y un aviso sobre la trampa del cuadro completo. Los tres signos clásicos juntos aparecen en una minoría de los pacientes. Esperar a tenerlos los tres para consultar es exactamente lo que convierte un cuadro reversible en uno que no lo es.

Primero, situarse en la gradación de riesgo de la sección 06 antes de comprar nada. La respuesta para la mayoría de los usuarios es que no hace falta tiamina, y esa respuesta no se vende bien pero es la correcta.

Segundo, tratar los vómitos prolongados como un evento clínico, no como un peaje del tratamiento. Es la variable que aparece en prácticamente todos los casos graves y la única sobre la que se puede actuar de verdad.

Tercero, defender la densidad nutricional y la proteína por encima de cualquier suplemento. Es lo que protege a la vez el micronutriente, el músculo y el resultado a largo plazo cuando el fármaco se retira.

Y cuarto, si se toma algo, que sea un multivitamínico y que se sepa por qué: como red de seguridad de una ingesta baja, no como tratamiento de un déficit que nadie ha medido.