Efectos secundarios de los SGLT2: cuáles son y cómo manejarlos

Como los SGLT2 hacen que elimines glucosa por la orina, sus efectos típicos salen de ahí. El más frecuente son las infecciones genitales por hongos: el azúcar en la orina alimenta al hongo, y aparecen más en mujeres. El segundo es la depleción de volumen: al orinar más, puedes deshidratarte y bajarte la tensión (unos 4 a 10 mmHg de sistólica), con mareo o cansancio, sobre todo si tomas diuréticos o eres mayor. Y el tercero, raro pero el que hay que conocer bien, es la cetoacidosis euglucémica. Hay también algo más de infecciones urinarias. La mayoría se maneja sin dejar el fármaco.

Es el efecto grave a entender. Una cetoacidosis normal cursa con la glucosa muy alta; la euglucémica cursa con la glucosa casi normal (por debajo de 200), y por eso engaña, tanto al paciente como a quien no está avisado. Puede ocurrir incluso en personas sin diabetes que toman el fármaco por insuficiencia cardiaca. Los disparadores son la enfermedad aguda, el ayuno prolongado, la cirugía, el alcohol en exceso y las dietas muy bajas en carbohidratos. Los síntomas son náuseas, vómitos, dolor abdominal, cansancio intenso y dificultad para respirar, aunque el azúcar esté bien.

La defensa tiene nombre: las reglas de días de enfermedad. En una enfermedad aguda con poca ingesta, un ayuno o antes de una cirugía, se para temporalmente el SGLT2 (manteniendo la insulina si eres diabético) y se reanuda al volver a comer y beber con normalidad. Y un aviso técnico: la tira de orina puede tranquilizar en falso, porque el cuerpo cetónico predominante aquí no es el que mide bien. Ante esos síntomas, aunque la glucosa parezca normal, hay que ir a urgencias. Todo esto se pacta de antemano con tu médico.

Los dos efectos comunes se manejan bien y casi nunca obligan a parar. Para las infecciones genitales: higiene de la zona, mantenerla seca, y un antifúngico cuando aparecen; si se repiten mucho, se revalora con el médico. Para la deshidratación y la tensión baja: hidratación adecuada (agua, no té ni café ni alcohol, que son diuréticos), vigilar la tensión en casa, y especial cuidado si tomas diuréticos o pastillas para la tensión, porque puede haber que ajustarlas. En personas mayores o con el riñón justo, se vigila la función renal, porque la deshidratación puede forzarla. Nada de esto es un experimento: son ajustes que se hacen con seguimiento.

Dos situaciones son urgencia y conviene reconocerlas. La cetoacidosis euglucémica, ya vista: síntomas digestivos y malestar con glucosa normal, a urgencias. Y la gangrena de Fournier, una infección necrosante muy rara del periné (la FDA contabilizó 55 casos entre 2013 y 2019): dolor, hinchazón o enrojecimiento en la zona genital acompañados de fiebre o malestar general exigen atención médica inmediata, sin esperar. Son cuadros infrecuentes, pero el precio de no reconocerlos es alto, así que la regla es simple: ante la duda con estos dos, no se espera.

No todas las gliflozinas se comportan igual. La canagliflozina mostró en el ensayo CANVAS una señal de más amputaciones de miembro inferior (unas dos veces) y algo más de fracturas; la FDA retiró el recuadro de advertencia por amputación en agosto de 2020, al no confirmarse con la misma fuerza en estudios posteriores, aunque sigue como precaución. La empagliflozina, la dapagliflozina y la ertugliflozina no mostraron esa señal. La sotagliflozina, que bloquea también el transportador intestinal, da más diarrea. Y en quién evitarlos: no se recomiendan de rutina en diabetes tipo 1 ni en la autoinmune del adulto, precisamente por el riesgo de cetoacidosis. Los GLP-1 como la semaglutida tienen otro perfil de efectos, más digestivo, como vimos en su propia guía y en la comparativa entre ambas clases.