Vitíligo

Durante décadas la respuesta clínica al vitíligo fue corticoides tópicos, inhibidores de la calcineurina fuera de ficha y fototerapia, todo prestado de otras enfermedades. Ningún fármaco tenía la indicación. Eso explica que una parte considerable de los profesionales sanitarios siguiera diciendo a sus pacientes que no había tratamiento.

La secuencia real es corta y conviene tenerla en la cabeza. En 2023 la Unión Europea aprobó ruxolitinib crema para el vitíligo no segmentario con afectación facial, el primer y único tratamiento específico hasta entonces. En junio de 2024 entró en el Sistema Nacional de Salud. Y el 29 de julio de 2026 la Comisión Europea autorizó upadacitinib 15 mg una vez al día para adultos y adolescentes desde 12 años candidatos a tratamiento sistémico: el primer comprimido con indicación de vitíligo en la Unión Europea.

Por eso importa el año en la búsqueda. Cualquier artículo anterior a agosto de 2026 sobre tratamiento del vitíligo está incompleto, y cualquier artículo que hable de «el nuevo tratamiento» sin distinguir la crema del comprimido está mezclando dos cosas con indicaciones, riesgos y candidatos distintos.

La enfermedad de fondo no ha cambiado: sigue siendo una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunitario destruye los melanocitos. Lo que ha cambiado es que ahora hay dianas con fármaco encima.

Comercializado como Opzelura, es un inhibidor de JAK en formulación tópica. Su ficha técnica en CIMA lo indica para el vitíligo no segmentario con afectación facial en adultos y adolescentes a partir de 12 años, y establece algo que conviene leer literalmente: el tratamiento debe iniciarlo y supervisarlo un médico con experiencia en el diagnóstico y tratamiento del vitíligo. No es una crema de mostrador.

Los pivotales fueron TRuE-V1 y TRuE-V2, con 674 participantes en la población controlada con vehículo repartidos 2 a 1, variable principal a las 24 semanas y extensión a 52. Alrededor del 30 por ciento alcanzó una reducción del 75 por ciento en el índice facial a las 24 semanas, y por encima del 50 por ciento al llegar a la semana 52. Ese dato de las 52 semanas es el importante: la repigmentación no se juzga en tres meses.

Su límite es de superficie. La aplicación está acotada a un máximo del 10 por ciento de la superficie corporal, lo que la convierte en una herramienta excelente para cara y zonas concretas y en una herramienta insuficiente para enfermedad extensa. Es exactamente el hueco que venía a llenar el tratamiento oral.

En España está financiada desde el 1 de junio de 2024 y el informe de posicionamiento terapéutico de la AEMPS respalda esa financiación. Eso significa que, hoy, la vía con menos fricción para un paciente español con afectación facial pasa por aquí.

El programa Viti-Up son dos ensayos de fase 3 gemelos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, con 614 participantes de 12 años en adelante repartidos entre Viti-Up-1 y Viti-Up-2, en 138 centros de 18 países, asignados 2 a 1 a upadacitinib 15 mg o placebo durante 48 semanas de doble ciego, con extensión abierta posterior. Se publicaron en The Lancet el 15 de agosto de 2026.

La población era grave de verdad, y eso condiciona la lectura: alrededor de dos tercios tenían el vitíligo en progresión activa, más de tres cuartas partes superaban el 10 por ciento de superficie corporal afectada y la duración media de la enfermedad rondaba los 15 años.

Resultados en la semana 48, en Viti-Up-1: el 19,4 por ciento alcanzó una reducción del 50 por ciento o más en el índice corporal total, frente al 5,9 por ciento con placebo; y el 25,2 por ciento alcanzó una reducción del 75 por ciento o más en el índice facial, frente al 5,9 por ciento. En Viti-Up-2 el índice facial se repitió con un 23,4 por ciento frente al 6,9 por ciento. La replicación entre dos ensayos idénticos vale más que cualquier valor de p aislado.

Y ahora la parte que casi nadie cuenta. Dos objetivos no alcanzaron significación estadística: la reducción del 75 por ciento en el índice corporal total a la semana 48, y el freno de la progresión en las semanas 8 y 12 entre quienes tenían enfermedad activa al inicio. Que el fármaco parezca estabilizar la enfermedad pronto es una impresión razonable, no un hallazgo demostrado en ese análisis.

La curva de respuesta seguía subiendo al final del periodo, sin meseta. Traducido a la consulta: esto es un tratamiento de plazos largos, y juzgarlo a los tres meses es juzgarlo mal.

Las contraindicaciones absolutas de su ficha técnica son cuatro: hipersensibilidad al principio activo, tuberculosis activa o infecciones graves activas, insuficiencia hepática grave y embarazo. Tampoco debe usarse durante la lactancia.

Por encima de eso hay una advertencia de clase que conviene leer entera, porque no es una precaución menor: upadacitinib solo debe utilizarse si no se dispone de alternativas adecuadas en personas de 65 años o más, en fumadores actuales o exfumadores de larga duración, en quienes tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica u otros factores de riesgo cardiovascular, y en quienes tienen factores de riesgo de cáncer. La advertencia procede de un estudio a gran escala con otro inhibidor JAK que mostró más eventos cardiovasculares mayores, más cánceres y más infecciones graves en población de riesgo.

El resto del perfil se maneja con protocolo. Cribado de tuberculosis y de hepatitis vírica antes de empezar. Vacunas al día, incluida la del herpes zóster, y nada de vacunas vivas atenuadas durante el tratamiento. Analítica basal y a las 12 semanas de neutrófilos, linfocitos, hemoglobina y transaminasas, más lípidos a las 12 semanas. No combinar con otros inmunosupresores potentes ni con otro inhibidor JAK. Y precaución con los inhibidores potentes del CYP3A4, entre ellos el pomelo en cantidad, que aumentan la exposición al fármaco.

Las reacciones adversas más frecuentes en los ensayos de vitíligo fueron infección respiratoria alta, acné, nasofaringitis y cefalea. Nada nuevo respecto al perfil conocido del fármaco en sus otras indicaciones.

El contraste con la crema es el argumento clínico central: ruxolitinib tópico tiene una exposición sistémica limitada y sus efectos adversos son sobre todo locales; el comprimido actúa sobre todo el organismo. Cambiar la vía de administración cambia la conversación de riesgo por completo. Quien esté valorando esto puede leer antes cómo se ordenan las categorías farmacológicas que hay detrás.

La fototerapia UVB de banda estrecha sigue siendo el tratamiento de referencia para enfermedad extensa y el comparador contra el que se mide cualquier novedad. No ha sido desplazada: ha pasado a ser la pareja de baile de los fármacos nuevos.

Tiene dos ventajas que ningún oral iguala. La primera es que su perfil de seguridad sistémica es muy distinto al de un inmunosupresor, y por tanto es viable en perfiles donde un JAK oral está desaconsejado. La segunda es que actúa donde se aplica y estimula directamente la migración de melanocitos desde el folículo, que es de donde procede la repigmentación en la práctica.

Su desventaja es logística y no menor: exige sesiones repetidas durante meses, con desplazamiento a un centro con cabina. En la vida real esa carga es la que hace abandonar.

La combinación de tratamiento tópico o sistémico con fototerapia es hoy la estrategia habitual en la práctica dermatológica, aunque conviene ser preciso: los ensayos pivotales de ruxolitinib y de upadacitinib no evaluaron la combinación, sino cada fármaco frente a placebo o vehículo. Combinar tiene lógica biológica y respaldo de práctica clínica, no de ensayo aleatorizado propio.

Upadacitinib llegó primero, pero no llegó solo, y ese es el dato que convierte 2026 en un punto de inflexión y no en una noticia suelta.

Ritlecitinib (Litfulo, de Pfizer), un inhibidor de JAK3 y de la familia TEC, completó dos ensayos de fase 3, TRANQUILLO y TRANQUILLO 2, que según la compañía cumplieron sus objetivos co-primarios de repigmentación facial y total en la semana 52. Está pendiente de presentación y revisión regulatoria: todavía no está aprobado.

Povorcitinib, un inhibidor selectivo de JAK1 de Incyte, comunicó resultados positivos de fase 3 en abril de 2026, con presentaciones regulatorias previstas para el primer semestre de 2027.

Tres programas orales distintos con fase 3 positiva y uno ya aprobado en Europa es una señal mucho más sólida que cualquier ensayo aislado: confirma que la vía JAK es una diana real en esta enfermedad y no un hallazgo de un solo fármaco. Lo que no dice es cuál será mejor, porque no existe ninguna comparación directa entre ellos.

Respuesta corta y sin rodeos: ninguno tiene respaldo como tratamiento del vitíligo. No es una postura escéptica, es lo que se deduce de un hecho comprobable: si alguno funcionara con claridad, aparecería como comparador en los ensayos de fase 3 que sí se hacen, y ninguno aparece.

Hay dos matices que merecen precisión, porque decir «nada sirve» también sería impreciso.

Polypodium leucotomos. Lo que se ha estudiado es su papel como coadyuvante de la fototerapia, no como tratamiento por sí mismo, y en estudios de tamaño reducido. Su lugar plausible es el de acompañante marginal de un tratamiento real. Venderlo como tratamiento del vitíligo tergiversa el propio dato que lo respalda.

Vitamina D. El vitíligo se asocia con frecuencia a otras enfermedades autoinmunes, y el déficit de vitamina D es común en ese perfil. Corregir un déficit documentado con analítica es razonable por sus propios motivos. Lo que no está respaldado es suplementar sin déficit esperando repigmentación.

Esa es toda la lista. Con dos fármacos aprobados y financiados o en vías de estarlo, la pregunta relevante ya no es qué suplemento probar, sino cuándo pedir cita.

El vitíligo es terreno fértil para la promesa: enfermedad visible que careció de tratamiento durante décadas. El mercado de la esperanza se organizó solo en ese hueco. Aquí va cada nombre con su motivo, porque un veredicto sin motivo no vale nada.

1. Ginkgo biloba. Existen ensayos pequeños, antiguos y con limitaciones metodológicas serias que sugieren estabilización. Nunca se ha replicado a escala ni se ha comparado con el estándar actual. Motivo del desaconsejo: evidencia antigua sin replicar y sin comparación con el tratamiento real. Su perfil general está en la entrada de la entidad.
2. Polypodium leucotomos como tratamiento único. Estudiado como acompañante de la fototerapia, jamás como sustituto. Motivo: uso fuera del contexto en el que se estudió.
3. GHK-Cu. No hay ni un solo ensayo clínico de este péptido de cobre en vitíligo. Lo que existe es literatura sobre GHK-Cu en cicatrización y piel, que es otra cosa. Motivo: extrapolación comercial desde una indicación distinta, con cero ensayos en esta enfermedad. Viniendo del ámbito peptídico que KRECE cubre de forma sistemática, decirlo es más obligatorio, no menos.
4. Infusiones de células madre. Ofertadas por clínicas privadas sin respaldo. No confundir con el trasplante quirúrgico de melanocitos, que es un procedimiento real con indicación acotada a vitíligo estable. Motivo: ausencia total de evidencia, coste elevado y confusión deliberada con una técnica que sí existe.
5. Antioxidantes genéricos y complejos vitamínicos «para la despigmentación». La hipótesis del estrés oxidativo en el melanocito es real, pero de una hipótesis mecanística a un producto eficaz hay un trecho que ningún ensayo ha recorrido. Motivo: mecanismo plausible usado como aval comercial de un resultado no demostrado.
6. Cualquier suplemento como sustituto de un tratamiento aprobado. Desde 2023 hay una crema con indicación y financiada, y desde julio de 2026 un oral autorizado en la Unión Europea. Motivo: coste de oportunidad. Retrasar la consulta es hoy la decisión más cara de esta lista, y en una enfermedad activa el tiempo perdido es pigmento perdido.

Es una de las búsquedas más frecuentes sobre esta enfermedad y una de las peor atendidas. La respuesta útil no es una lista, porque una lista caduca en semanas: es saber dónde está el registro que sí se actualiza.

El registro oficial español es el REec, el Registro Español de Estudios Clínicos, que coordina la AEMPS y que recoge los ensayos autorizados en el país. En el ámbito europeo, el sistema de referencia es CTIS, la plataforma del Reglamento europeo de ensayos clínicos. Y para los programas internacionales, ClinicalTrials.gov permite filtrar por país y por estado de reclutamiento.

Tres avisos prácticos. Primero: que un ensayo aparezca como autorizado no significa que siga reclutando, y el estado de reclutamiento es el campo que hay que mirar. Segundo: los centros participantes suelen concentrarse en hospitales terciarios, así que la vía real de entrada es que tu dermatólogo te derive, no la inscripción por tu cuenta. Tercero: desconfía de cualquier plataforma que cobre por darte acceso a un ensayo. Participar en un ensayo clínico no se paga.

La AEMPS ha publicado además una guía sobre reclutamiento digital que reconoce el papel de las plataformas de sociedades científicas y asociaciones de pacientes, que suelen ser el atajo más fiable para enterarse de que se abre un estudio.

La pregunta real del paciente no es qué fármaco existe, sino cuánto va a recuperar y cuándo. Y la respuesta honesta tiene tres partes.

La cara responde mejor que el cuerpo. No es una impresión clínica, es la razón por la que los ensayos usan dos índices separados. Las cifras faciales son sistemáticamente mejores que las corporales en todos los estudios. Manos y pies son la zona con peor respuesta, por la densidad de folículos, que es de donde repigmenta la piel.

El plazo se mide en semestres. Con la crema, la lectura útil está entre la semana 24 y la 52. Con el oral, la respuesta seguía creciendo en la semana 48 sin haber llegado a meseta. Cualquier expectativa construida sobre tres meses es una expectativa mal construida.

La respuesta completa es minoritaria. En los ensayos de upadacitinib, alrededor de la mitad de los tratados alcanzó una reducción del 50 por ciento en la cara a las 48 semanas, y solo entre el 12 y el 15 por ciento llegó al umbral del 90 por ciento. Eso es un beneficio significativo para una parte de los pacientes, y es también la razón por la que la conversación sobre expectativas debe ir antes que la receta.

Hay un cuarto factor que no aparece en las tablas: la enfermedad activa y la estable no son lo mismo. Frenar la progresión en alguien que está perdiendo pigmento cada mes puede ser un objetivo tan valioso como repigmentar, y a veces más urgente.

Esta pieza no sustituye a un dermatólogo, pero sí puede cambiar la calidad de la conversación que tengas con uno. Cuatro cosas que conviene llevar preparadas.

1. Si tu vitíligo está activo o estable. Fotografías propias con fecha, de los últimos meses, valen más que cualquier descripción. Determina el objetivo del tratamiento.
2. Qué superficie tienes afectada y dónde. Decide entre la crema y el sistémico: por encima del 10 por ciento de superficie corporal la vía tópica se queda corta.
3. Tu situación reproductiva y tus factores de riesgo. Embarazo o deseo de embarazo, tabaquismo, edad, antecedentes cardiovasculares o de cáncer, infecciones recurrentes. Es lo que decide si un JAK oral es siquiera planteable.
4. Si tienes otra enfermedad autoinmune. El vitíligo se asocia con frecuencia a tiroiditis autoinmune, y una analítica tiroidea es razonable si no te la han hecho.

Y una pregunta que merece la pena hacer explícitamente: si el fármaco no está financiado para esta indicación, cuál es el coste real y qué alternativas hay mientras tanto. La respuesta a esa pregunta cambia de un mes a otro, y es la que decide de verdad qué se puede hacer.