Resistencia a la insulina (insulinorresistencia)

La resistencia a la insulina es la respuesta disminuida del músculo, del hígado y del tejido adiposo a la insulina que circula. La hormona llega, se une a su receptor, y la cadena de señales que debería abrir la entrada de glucosa y frenar la producción hepática funciona a medias. El páncreas lo detecta como una glucosa que no baja lo suficiente y responde con más insulina. Esa hiperinsulinemia compensatoria es la firma bioquímica de la enfermedad y la razón de que pase inadvertida.

Conviene fijar la frontera con la diabetes desde la primera línea. La diabetes tipo 2 es el punto de llegada, cuando la célula beta ya no puede compensar y la glucosa se dispara. La resistencia a la insulina es el proceso que la precede durante años, con glucosa normal y HbA1c normal. Si esperas a que suba el azúcar para preocuparte, llegas a la fase tres de un proceso de cuatro.

La definición de referencia, la terminología (abreviatura RI o IR, insulinorresistencia, resistencia insulínica), los códigos de la clasificación de enfermedades y los métodos de medición con sus umbrales están en la entrada de Glosario sobre qué es la resistencia a la insulina. Esta pieza se ocupa de la enfermedad: cómo se instala, por qué, en qué acaba y qué la revierte.

En Estados Unidos, el análisis de la encuesta nacional de salud entre 2015 y 2018 encontró resistencia a la insulina, definida como HOMA-IR igual o mayor que 2,5, en el 40,3 % de los adultos de 18 a 44 años sin diabetes. No son personas mayores ni enfermas: son adultos jóvenes con analíticas de rutina normales. Entre 1999 y 2018 la hiperinsulinemia en ayunas pasó del 28 % al 41 % de la población adulta sin diabetes.

El metaanálisis mundial de 2025, con 87 estudios y 235.148 participantes, estima una prevalencia agrupada del 26,5 %, con la advertencia de que cada estudio usa su propio umbral de HOMA-IR. En Latinoamérica la prediabetes agrupada llega al 24 %, y en España el estudio di@bet.es encontró un 13,8 % de diabetes, la mitad sin diagnosticar, y casi un 30 % de adultos con alguna alteración del metabolismo de los carbohidratos.

La razón de la invisibilidad es aritmética: la analítica de rutina mide glucosa, no insulina. Mientras el páncreas compensa, la glucosa en ayunas se mantiene entre 85 y 95, la HbA1c sale en 5,2 y el informe dice «normal». La insulina en ayunas, que sí está alta, casi nunca se pide. La entrada de HOMA-IR explica cómo se calcula el índice a partir de las dos.

Llamarla eje no es una licencia editorial. La resistencia a la insulina es el terreno común de la diabetes tipo 2, del hígado graso metabólico, del SOMP y de la dislipemia que precede al infarto, y los datos recientes la conectan además con la enfermedad de Alzheimer a través de la resistencia a la insulina cerebral. Son enfermedades distintas con un mismo defecto de señal en distintos órganos.

Por eso el marco de la disfunción metabólica ha ido sustituyendo al viejo síndrome metabólico como forma de ordenar el campo: en lugar de contar cinco criterios sueltos, mira el proceso que los une. Si quieres una sola palanca que actúe a la vez sobre el hígado, el ovario, la arteria y el cerebro, la palanca es la sensibilidad a la insulina.

La consecuencia práctica es de prioridades. Tratar el colesterol, la tensión y la glucosa por separado, cada uno con su fármaco, es tratar las hojas. La resistencia a la insulina es el tronco, y las intervenciones que la revierten mueven todos los marcadores a la vez. Ese es el argumento de toda la pieza, y la sección de tratamiento lo pone en cifras.

El músculo esquelético es el destino principal de la glucosa después de comer. En condiciones de clamp euglucémico hiperinsulinémico, la técnica de referencia, alrededor del 80 % de la glucosa captada bajo estímulo de insulina va al músculo; el tejido adiposo usa menos del 5 %. Lo demostró el grupo de DeFronzo con cateterización de la arteria y la vena femoral, y sigue siendo la cifra de referencia.

En la diabetes tipo 2, esa captación muscular cae en torno al 50 % a igualdad de insulina y de glucosa. El defecto se localiza en el transporte: la insulina no consigue mover suficientes transportadores GLUT4 desde sus vesículas intracelulares hasta la membrana, y la glucosa se queda fuera. Si el músculo es el sumidero, la resistencia muscular es el sumidero que se cierra.

Hay una segunda vía que cambia toda la lógica clínica: la contracción muscular también mueve GLUT4 a la membrana, por una cascada distinta que no pasa por el receptor de insulina. Esa vía sigue funcionando cuando la de la insulina está bloqueada, y es la razón de que el ejercicio sea la única intervención con mecanismo dual. La detallamos en el tratamiento, y la entrada de AMPK desarrolla la señal que la enciende.

La insulina da al hígado dos órdenes a la vez tras una comida: deja de fabricar glucosa y empieza a fabricar grasa para almacenar el exceso. En la resistencia hepática, la primera orden se pierde y la segunda se conserva. Brown y Goldstein lo llamaron resistencia selectiva a la insulina: el hígado sigue vertiendo glucosa a la sangre como si estuviera en ayunas y sigue sintetizando triglicéridos como si estuviera alimentado.

La combinación es la peor posible: hiperglucemia con hipertrigliceridemia. El modelo se estableció en ratones con el receptor hepático de insulina eliminado, cuyo fenotipo, paradójicamente, era menos grave que el de la resistencia selectiva porque perdían también la orden de fabricar grasa. En humanos, la tríada de hiperinsulinemia, hiperglucemia e hipertrigliceridemia de la diabetes tipo 2 encaja con esa lectura.

La resistencia hepática es, además, la que explica la glucosa en ayunas elevada, que es uno de los signos más tardíos: aparece cuando el hígado ya no se calla de noche. Y es la que conecta con el hígado graso, que no es una complicación lejana sino la manifestación hepática directa de este mecanismo.

El tejido adiposo subcutáneo sano hace dos cosas bien: almacena grasa de forma ordenada y, bajo insulina, deja de liberar ácidos grasos a la sangre. Su capacidad, sin embargo, tiene un límite individual. Cuando se supera, el adipocito se vuelve resistente, deja de retener los ácidos grasos y los vierte a la circulación, y el lípido acaba en tejidos que no están hechos para almacenarlo: hígado, músculo, páncreas y la grasa que rodea las vísceras.

Ese desbordamiento es el puente entre la obesidad y la resistencia a la insulina, y explica por qué el mismo peso produce fenotipos distintos. Una persona con mucha capacidad de almacenamiento subcutáneo puede tener obesidad y sensibilidad conservada; otra con poca capacidad se vuelve resistente con un índice de masa corporal normal. Es el fenotipo delgado por fuera, graso por dentro, y lo tratamos en poblaciones.

La grasa visceral es la que mejor predice el daño, y no por ser más grasa sino por dónde drena: directamente al hígado por la vena porta, con su carga de ácidos grasos y de señales inflamatorias. El perímetro de cintura es un proxy barato de ese depósito, y en el estudio de Tübingen que citamos en la sección del cerebro, el cociente cintura-cadera predijo peor que el índice de masa corporal.

Mientras los tejidos resisten, la célula beta compensa. Secreta más insulina, y durante años lo consigue: la glucosa se mantiene en rango a costa de una hiperinsulinemia sostenida. Es la fase silenciosa, y es también la fase en la que la enfermedad ya está haciendo daño, porque la insulina alta no es inocua: promueve el depósito de grasa, la retención de sodio y la proliferación celular.

La cohorte Whitehall II, con 6.538 funcionarios británicos seguidos casi diez años, permitió reconstruir la trayectoria hacia atrás desde el diagnóstico de diabetes. La sensibilidad a la insulina cayó de forma pronunciada en los cinco años previos, la función de la célula beta subió de forma compensatoria entre los años cuatro y tres antes del diagnóstico y después se desplomó, y la glucosa en ayunas dio su subida brusca solo tres años antes.

La lectura es la de una curva de Starling del páncreas: más carga, más secreción, hasta que el músculo cardiaco, aquí la célula beta, claudica. La fase en la que la insulina está alta y la glucosa aún es normal es la que se puede revertir con menos coste, y es exactamente la que la analítica estándar no ve. Lo desarrollamos en la historia natural.

El cerebro también responde a la insulina, y también se vuelve resistente. La hormona actúa sobre el hipotálamo, donde regula el apetito y la distribución de la grasa corporal, y sobre el hipocampo, donde participa en la memoria. La resistencia a la insulina cerebral se mide en humanos con insulina intranasal y resonancia funcional, y el grupo de Tübingen lleva una década haciéndolo.

Su estudio de 2026, en 260 personas sin diabetes (165 mujeres, edad media 44 años), encontró que la glucosa en ayunas predice una peor respuesta del hipocampo a la insulina con la edad, en ambos sexos. Y encontró algo que solo se ve mirando por sexo: en mujeres, más cintura, más grasa visceral y más grasa hepática predicen peor respuesta cerebral con los años, también tras ajustar por índice de masa corporal, mientras que en hombres esa relación no aparece.

La menopausia lo cambia todo. Las mujeres posmenopáusicas con más cintura y más grasa hepática tuvieron la peor respuesta hipocampal; en las premenopáusicas la asociación se invertía. Los propios autores avisan de los límites: diseño transversal, población europea blanca y una capacidad explicativa modesta de los modelos. Pero el mismo grupo ha mostrado en ensayos que la respuesta cerebral a la insulina se puede recuperar: con ejercicio aeróbico en adultos sedentarios con sobrepeso y con empagliflozina en prediabetes.

Por qué importa para esta enfermedad: el cerebro resistente come más y distribuye peor la grasa, con lo que cierra un círculo con el resto de órganos. Y por qué importa para la mujer: es un candidato a explicar parte de la mayor prevalencia de Alzheimer que la entrada de Alzheimer recoge, sin que el volumen del hipocampo lo explique, porque en Tübingen no se correlacionó.

El mecanismo molecular común a los tres tejidos es la lipotoxicidad: el lípido que se acumula donde no debe, en forma de diacilgliceroles y ceramidas, activa quinasas que fosforilan el sustrato del receptor de insulina en los residuos equivocados. La señal llega y se apaga antes de llegar al transportador. No es un problema de cantidad de insulina, es un problema de cableado.

La grasa visceral añade una segunda capa: es un tejido inflamado, infiltrado por macrófagos, que secreta citoquinas capaces de interferir con la misma cascada. Es la conexión entre la resistencia a la insulina y el inflammaging, la inflamación crónica de bajo grado que acompaña al envejecimiento y que, en este contexto, empieza mucho antes de envejecer.

Y hay una tercera capa, intestinal: cuando la barrera intestinal se vuelve permeable, fragmentos de bacterias pasan a la sangre y encienden la misma respuesta inflamatoria en el hígado. La pieza sobre endotoxemia y resistencia a la insulina desarrolla ese eje. Aquí basta con retener que tres caminos distintos convergen en la misma señal apagada, y por eso las intervenciones que reducen la grasa visceral actúan sobre los tres.

La causa dominante no es un alimento ni un macronutriente: es un balance energético positivo mantenido en un cuerpo cuya capacidad de almacenar grasa de forma segura tiene un techo. Cuando el techo se alcanza, el exceso se deposita en el hígado, en el músculo y alrededor de las vísceras, y ahí empieza la lipotoxicidad de la sección anterior. Por eso la grasa visceral es a la vez causa y marcador.

El dato que lo demuestra por la vía contraria es el de la remisión. En DiRECT, en atención primaria británica, la remisión de la diabetes tipo 2 dependió de la cantidad de peso perdido con una gradación limpia: ninguna remisión entre quienes ganaron peso, 7 % con menos de 5 kilos perdidos, 34 % entre 5 y 10, 57 % entre 10 y 15 y 86 % con 15 o más. Si quitar la grasa revierte la enfermedad con esa dosis-respuesta, la grasa era la causa.

Lo que ese dato no dice es que haga falta obesidad. El techo de almacenamiento es individual y en parte genético, y hay personas que lo superan con un índice de masa corporal de 24. La pieza sobre el mito del metabolismo lento explica por qué el problema casi nunca es el gasto, y la de obesidad ordena por dónde empezar cuando el exceso es evidente.

Si el músculo es el sumidero del 80 % de la glucosa, tener menos músculo es tener menos sumidero. En 13.644 adultos de la encuesta nacional estadounidense, cada 10 % más de índice de músculo esquelético se asoció a un 11 % menos de HOMA-IR y a un 12 % menos de prediabetes, tras ajustar por edad, sexo y obesidad general y central. Es transversal, pero una cohorte reciente de seis años en mayores no obesos encontró que la masa muscular baja predice la progresión de la resistencia con independencia de la cintura.

El sedentarismo actúa por dos vías. Retira la captación de glucosa por contracción, la que no necesita insulina, y con el tiempo reduce la masa muscular que sostiene la otra vía. En mayores, esa pérdida tiene nombre propio, la sarcopenia, y es una de las razones de que la resistencia a la insulina aumente con la edad aunque el peso no cambie.

La consecuencia es que la palanca muscular tiene un componente de capacidad, no solo de gasto. Caminar quema energía; entrenar fuerza amplía el depósito donde la glucosa puede entrar. La sección de tratamiento vuelve sobre esta diferencia porque cambia qué ejercicio recomendar.

La versión popular culpa a los carbohidratos. La versión con datos es menos cómoda: lo que produce resistencia a la insulina es el exceso energético sostenido, y el patrón alimentario que más lo facilita hoy es el de la comida ultraprocesada, densa en energía, pobre en fibra y diseñada para comer más. Reducir carbohidratos funciona en muchas personas porque reduce energía y picos, no porque el carbohidrato sea tóxico en sí.

La guía de la Asociación Americana de Diabetes de 2026 lo resuelve sin dogma: prescribe un patrón con evidencia, y nombra el mediterráneo y el bajo en carbohidratos como ejemplos válidos para prevenir la diabetes en prediabetes. No hay una dieta de la resistencia a la insulina; hay patrones que reducen la grasa visceral y patrones que no.

Un matiz sobre el hígado: la fructosa en grandes cantidades y en bebidas alimenta directamente la lipogénesis hepática, la orden que la resistencia selectiva no apaga. Y otro sobre los trucos: el orden de la comida, el vinagre o caminar después de comer aplanan el pico de glucosa, que es un objetivo distinto de revertir la resistencia. La auditoría de los diez hacks de Glucose Goddess los gradúa uno a uno.

Hay pocas intervenciones experimentales tan limpias como esta. Nueve adultos sanos durmieron una noche de cuatro horas y, a la mañana siguiente, un clamp hiperinsulinémico mostró que la tasa de infusión de glucosa necesaria para mantener la glucemia había caído alrededor de un 25 %, con resistencia tanto hepática como periférica y más ácidos grasos libres en sangre. Una sola noche.

La sensibilidad a la insulina, por tanto, no es un rasgo fijo: depende de lo que dormiste ayer. Sobre esa base aguda se monta la crónica, la de quien duerme seis horas entre semana durante años o trabaja a turnos, con el reloj circadiano desalineado de las comidas. La arquitectura del sueño y la entrada de insomnio tratan el otro lado del problema.

Para esta enfermedad, el sueño no es un consejo de bienestar sino un factor causal medible y, en tratamiento, una palanca que mueve la sensibilidad en días. Es también la que más se olvida cuando alguien lleva seis meses haciéndolo todo bien con la comida y el HOMA-IR no baja.

El cortisol es la hormona contrarreguladora por excelencia: en situación de alarma sube la glucosa, moviliza ácidos grasos y bloquea la acción de la insulina en el músculo para reservar la glucosa al cerebro. Es una respuesta útil durante horas y una causa de resistencia a la insulina cuando dura meses. El extremo lo enseña el síndrome de Cushing, y la versión farmacológica, los corticoides, es la primera causa de hiperglucemia iatrogénica.

La versión cotidiana es menos espectacular y más frecuente: el estrés sostenido que mantiene el eje activado, empeora el sueño y empuja hacia la comida densa. La pieza sobre cortisol crónico y metabolismo desarrolla el eje entero, y la entrada de cortisol desmonta la fatiga adrenal que suele venderse en su lugar.

Lo que conviene retener aquí es el orden causal: el cortisol crónico produce resistencia a la insulina, y la resistencia a la insulina no se resuelve con un suplemento adaptógeno mientras la causa siga activa. Es una de las razones de que ninguna cápsula figure en la primera línea de la sección de tratamiento.

El umbral a partir del cual el exceso de energía se convierte en resistencia a la insulina varía entre personas y entre poblaciones. La capacidad del tejido adiposo subcutáneo para expandirse es en parte heredada, igual que la propensión a acumular grasa visceral y hepática, y eso explica que dos personas con el mismo índice de masa corporal estén en fases metabólicas distintas.

La etnia importa. La propia cohorte Whitehall II tiene un análisis comparado de sudasiáticos y blancos en el que las trayectorias hacia la diabetes difieren, y en Estados Unidos las tendencias de hiperinsulinemia son consistentemente mayores en hispanos y en población negra no hispana. Para el lector de Latinoamérica el dato práctico es que el índice de masa corporal es peor proxy y la cintura, mejor.

La genética, sin embargo, casi nunca es el destino: modula el umbral, no elimina la palanca. Las intervenciones del Diabetes Prevention Program funcionaron en todos los grupos étnicos y en ambos sexos, y eso es lo que importa para decidir qué hacer.

Una lista que hay que revisar en toda consulta por resistencia a la insulina de causa poco clara, porque el tratamiento consiste a veces en cambiar una pauta. Encabezan la lista los glucocorticoides, en cualquier vía y a partir de dosis moderadas mantenidas. Siguen los antipsicóticos de segunda generación, sobre todo clozapina, olanzapina y quetiapina, que producen ganancia de peso y resistencia con rapidez.

Entre los cardiovasculares, las tiazidas y los betabloqueantes elevan la glucosa por vías distintas, y las estatinas se asocian a un aumento pequeño del riesgo de diabetes que no anula su beneficio en quien las necesita. En trasplantados, los inhibidores de la calcineurina y los de mTOR; en infección por VIH, los inhibidores de la proteasa; en oncología, la deprivación androgénica y los análogos de somatostatina.

La regla práctica es no interrumpir nada por cuenta propia y sí llevar la lista completa a la consulta, incluidos los productos de herbolario, para que quien prescribe pueda valorar la alternativa. Las incidencias de hiperglucemia varían mucho entre fuentes y por eso no las damos aquí: la clase de fármaco es el dato que sí es estable.

Dos causas con evidencia menos madura que las anteriores, y que por eso van al final. Los disruptores endocrinos, con el bisfenol A como ejemplo más estudiado, se asocian en estudios observacionales y en modelos animales a mayor adiposidad y a peor sensibilidad a la insulina; la evidencia experimental humana es escasa y no permite asignarles una fracción del riesgo.

La microbiota entra por la endotoxemia de la que hablamos en el mecanismo, y por la producción de metabolitos que modulan la sensibilidad. La pieza sobre Akkermansia, fibra y diabetes es un buen antídoto contra el entusiasmo: la bacteria de la longevidad se asoció a más riesgo en el mayor estudio prospectivo, y eso obliga a leer los probióticos de esta enfermedad con cautela.

La posición honesta es que estas dos causas existen y pesan menos que la grasa visceral, el músculo, el sueño y el cortisol. Actuar sobre ellas no está de más; actuar solo sobre ellas mientras las cuatro grandes siguen intactas es perder el tiempo.

La historia natural de esta enfermedad tiene un orden que casi nadie explica bien. Primero baja la sensibilidad y sube la insulina; la glucosa no se mueve porque la compensación funciona. Ese tramo dura años, y durante todo ese tiempo la analítica estándar es normal. Es la fase uno, y es la que mejor responde a cualquier intervención.

Whitehall II puso números a lo que pasa después. En las 505 personas que desarrollaron diabetes, la sensibilidad a la insulina medida por HOMA cayó de forma pronunciada durante los cinco años previos al diagnóstico, y la glucosa en ayunas, que había subido de forma lineal y lenta, dio su salto brusco solo en los tres años previos. La glucosa a las dos horas de una sobrecarga se disparó en el mismo tramo final.

Circula la idea de que la hiperinsulinemia precede a la hiperglucemia «una década». La cohorte no lo dice así: documenta cambios detectables entre tres y seis años antes, con la aceleración en el tramo final, y una fase previa lenta cuya duración exacta no mide. La ventana es de años, no de décadas garantizadas, y eso hace más urgente medir la insulina, no menos.

La prediabetes es la fase en la que la compensación empieza a fallar y la glucosa asoma: glucosa en ayunas entre 100 y 125 mg/dl, glucosa a las dos horas de una sobrecarga entre 140 y 199, o HbA1c entre 5,7 y 6,4 %, según los criterios de 2026 de la Asociación Americana de Diabetes. La Organización Mundial de la Salud sitúa el límite inferior de la glucemia alterada en 110, así que la misma persona puede ser prediabética en un sistema y normal en otro.

Es la ventana en la que la prevención tiene su mejor evidencia, con un matiz que la propia guía subraya: los ensayos que demuestran que se puede evitar la diabetes se hicieron sobre todo en personas con intolerancia a la glucosa en la sobrecarga oral, no en glucemia en ayunas alterada aislada ni en prediabetes definida solo por HbA1c. Si te han dicho «prediabetes» por una HbA1c de 5,8, la sobrecarga oral aún tiene algo que decir.

La entrada de HbA1c explica por qué «más baja» no siempre es mejor y qué la falsea, y la de glucosa ordena los valores. Aquí importa una sola idea: prediabetes es una etiqueta tardía puesta sobre una enfermedad que lleva años en marcha.

La diabetes tipo 2 se diagnostica con glucosa en ayunas de 126 o más, HbA1c de 6,5 % o más, o glucosa de 200 o más a las dos horas de la sobrecarga. Es el momento en que la célula beta, tras años de sobretrabajo, no llega. En Whitehall II, la función beta estimada subió de 85 a 93 % entre los años cuatro y tres antes del diagnóstico, y cayó a 62 % en el momento de diagnosticarse.

Lo decisivo es que al principio esa claudicación es funcional, no anatómica. DiRECT, en atención primaria y en personas con menos de seis años de diagnóstico y sin insulina, obtuvo remisión en el 46 % a los doce meses, frente al 4 % con la atención habitual, y en el 36 % a los dos años. A cinco años, con apoyo continuado, seguían en remisión el 27 % frente al 4 %. La célula beta que descansa se recupera; la que lleva demasiado tiempo cargada, menos.

Ese «demasiado tiempo» es el argumento de toda la cronología. La pieza sobre revertir la diabetes tipo 2 desarrolla DiRECT y el papel de la grasa visceral y hepática en la recuperación de la célula beta; aquí basta con el orden: cuanto antes se quite la carga, más beta queda por salvar.

La misma comida produce curvas de glucosa distintas en la misma persona según cuánto músculo tiene, cuánto durmió, si se ha movido y cuánta grasa visceral arrastra. La tolerancia a los carbohidratos no es una característica estable como el grupo sanguíneo: es el resultado del estado del sumidero en ese momento. Eso explica la variabilidad que ven quienes usan un monitor continuo de glucosa sin ser diabéticos.

La consecuencia práctica corta la discusión sobre «qué dieta»: la tolerancia se puede ampliar. Una noche de cuatro horas la reduce en un día; semanas de entrenamiento de fuerza y meses de pérdida de grasa visceral la amplían. La flexibilidad metabólica es el nombre de esa capacidad de cambiar de sustrato con soltura, y es lo primero que se pierde y lo primero que vuelve.

Por eso una restricción de carbohidratos sostenida sin tocar el músculo ni la grasa visceral gestiona el síntoma sin ampliar el depósito. Funciona mientras se mantiene, y la tolerancia sigue siendo la misma el día que se abandona. El tratamiento que viene ordena las palancas por lo que cambian, no por lo que evitan.

El hígado graso metabólico, rebautizado como MASLD, es la manifestación hepática directa de la resistencia selectiva: el hígado que no deja de fabricar grasa y que además recibe por la porta los ácidos grasos que la grasa visceral vierte. No es una complicación de la obesidad que aparece al final; en muchas personas es el primer órgano que da la cara, con una transaminasa levemente alta que se atribuye a otra cosa.

La relación es bidireccional: el hígado graso empeora la resistencia hepática y la resistencia hepática engorda el hígado. Y la salida es la misma que la de la diabetes: quitar la carga. La pieza sobre el tratamiento farmacológico del hígado graso en 2026 recoge los fármacos nuevos; aquí solo importa que ninguno sustituye a la pérdida de grasa visceral.

En el estudio de Tübingen, la grasa hepática medida por espectroscopia fue uno de los tres predictores de peor respuesta cerebral a la insulina en mujeres, con lo que el hígado y el cerebro comparten el mismo aviso. Es otra razón para no leer una transaminasa alta como un hallazgo aislado.

El SOMP es la manifestación ovárica: la hiperinsulinemia estimula la producción de andrógenos en el ovario y reduce la proteína que los transporta, con lo que sube el andrógeno libre y se altera la ovulación. Las mujeres con este síndrome tienen más resistencia a la insulina que las que no lo tienen a igual índice de masa corporal, que es la razón de que el cuadro no sea solo cosa de la obesidad.

Es también el contexto donde los sensibilizadores tienen más recorrido. La metformina está recomendada por la guía internacional para los desenlaces metabólicos y antropométricos, y el myo-inositol tiene su mejor señal aquí, con una evidencia que la propia revisión de la guía de 2023 califica de limitada e inconcluyente. Lo desarrollamos en suplementación con esa literalidad.

Para esta pieza, el SOMP es sobre todo un aviso temprano: una mujer joven con ciclos irregulares y acné persistente puede estar mostrando la resistencia a la insulina veinte años antes de que una analítica de glucosa la detecte. La entrada de acné en la mujer adulta recoge ese ángulo.

La resistencia a la insulina produce un patrón de lípidos reconocible: triglicéridos altos, HDL bajo y partículas LDL pequeñas y densas, con un colesterol LDL que puede ser normal. Es la dislipemia aterogénica, y la explica la resistencia selectiva del hígado, que sigue fabricando triglicéridos y exportándolos. El colesterol total no la detecta; el cociente triglicéridos/HDL y la apoB sí.

La pieza sobre apoB y Lp(a) explica por qué el número de partículas importa más que el colesterol que transportan, y la de prevención cardiovascular de precisión ordena marcadores frente a dianas. Aquí importa el orden causal: la arteria se daña por la resistencia a la insulina antes de que la glucosa suba, y tratar solo el LDL deja intacto el proceso que fabrica las partículas.

En el análisis de adultos jóvenes estadounidenses, quienes cumplían el criterio de resistencia tenían más del doble de prevalencia de hipertensión que quienes no lo cumplían, 31 % frente a 15 %. A los 30 años. Ese es el tamaño del problema cardiovascular antes de cualquier diagnóstico.

La hiperinsulinemia retiene sodio en el riñón y activa el sistema nervioso simpático, y la resistencia a la insulina en el endotelio reduce la producción de óxido nítrico: tres caminos hacia la hipertensión, que es uno de los cinco criterios del viejo síndrome metabólico por esa razón y no por casualidad.

La hiperuricemia comparte mecanismo: la insulina alta reduce la excreción renal de ácido úrico, y el ácido úrico alto se asocia a su vez a peor sensibilidad. Es la razón de que la gota y la resistencia a la insulina vayan juntas con tanta frecuencia y de que un ácido úrico alto en una analítica de rutina merezca la misma lectura que una transaminasa alta.

La apnea obstructiva del sueño cierra el círculo por el otro lado: fragmenta el sueño y produce hipoxia intermitente, y las dos cosas empeoran la sensibilidad, como enseña el experimento de la noche corta. Roncar con pausas, somnolencia diurna y cintura ancha en la misma persona es un patrón que hay que estudiar, no tres síntomas sueltos.

La insulina es una hormona de crecimiento, y el IGF-1 con el que comparte receptor también. La hipótesis de que la hiperinsulinemia crónica favorece la proliferación y algunos tumores tiene base mecanística y apoyo observacional, con un matiz importante: la señal es mixta según el estudio y el tumor.

En la encuesta nacional estadounidense de 1999 a 2010, con 9.778 adultos sin diabetes seguidos hasta 2011, la hiperinsulinemia en ayunas se asoció a mayor mortalidad por cáncer, también entre los no obesos y entre quienes tenían la glucosa normal. Un metaanálisis dosis-respuesta posterior de cohortes, en cambio, obtuvo una razón de riesgo agrupada de 1,14 con un intervalo que cruza el uno, con la asociación limitada a los hombres.

La lectura de KRECE es prudente: la hiperinsulinemia es una razón más para revertir la resistencia a la insulina, no una prueba de que la insulina cause cáncer en cada persona. Y desde luego no es una razón para evitar la insulina prescrita a quien la necesita.

La expresión «diabetes tipo 3» para el Alzheimer es un titular, no un diagnóstico, pero apunta a algo real: el cerebro con resistencia a la insulina procesa peor la glucosa, sostiene peor la memoria y, en los estudios post mortem de Alzheimer, muestra una señalización de insulina hipocampal alterada, en parte independiente de la resistencia periférica. La entrada de Alzheimer recoge el estado de los tratamientos y de los biomarcadores.

Lo que esta pieza aporta es el eslabón temprano: en Tübingen, la respuesta cerebral a la insulina empeoraba con la glucosa en ayunas en ambos sexos y con la grasa abdominal y hepática en mujeres, sin que el hipocampo hubiera perdido volumen. Es decir, un marcador funcional antes del daño estructural, y una posible parte de la explicación de por qué el Alzheimer es más frecuente en mujeres.

La tentación de reutilizar fármacos de la diabetes para el cerebro es lógica y ya tiene sus primeros ensayos, con un resultado positivo en Parkinson con un agonista del GLP-1 y dos fracasos de fase 3 con semaglutida en Alzheimer que la pieza sobre EVOKE analiza. Prevenir la resistencia cerebral, con ejercicio y pérdida de grasa abdominal, tiene por ahora más evidencia que tratarla.

La guía de 2026 de la Asociación Americana de Diabetes pide cribar la prediabetes y la diabetes en todos los adultos a partir de los 35 años, y antes en quien tenga sobrepeso u obesidad con al menos un factor de riesgo: familiar de primer grado con diabetes, diabetes gestacional previa, SOMP, hipertensión, dislipemia, sedentarismo o pertenecer a un grupo étnico de alto riesgo. Ese cribado busca glucosa y HbA1c, es decir, la fase tardía.

Para la fase temprana, la que esta pieza describe, la señal es clínica y de perímetro: cintura ancha para la talla, ácido úrico o transaminasas discretamente altas, triglicéridos altos con HDL bajo, tensión que sube, ciclos irregulares en la mujer, o el oscurecimiento aterciopelado del cuello y las axilas. Cualquiera de esas piezas justifica pedir insulina en ayunas junto a la glucosa, que es el único añadido que hace visible la enfermedad.

La entrada de Glosario sobre resistencia a la insulina recoge los signos de reconocimiento y los métodos de medición con sus umbrales, y la de HOMA-IR, el cálculo. Aquí solo la decisión: si hay un motivo, se pide la insulina; si no se pide, no se ve.

El panel mínimo para esta enfermedad cabe en una extracción: glucosa e insulina en ayunas (para el HOMA-IR), HbA1c, perfil lipídico completo con triglicéridos y HDL, transaminasas, ácido úrico y, si hay sospecha hepática, GGT. Con eso se cubren los tres órganos principales y la fase en que está cada uno. La guía de biomarcadores amplía el panel para quien quiera ir más allá.

Lo que la glucosa normal esconde es exactamente la fase uno. En población española, el punto de corte de HOMA-IR que mejor identifica riesgo cardiometabólico está en torno a 2,05, muy por debajo del 3,46 que marca el percentil 90; una persona con glucosa de 92 e insulina de 14 tiene un HOMA-IR de 3,2 y una analítica que su médico llamará normal si no calcula el índice. No hay corte universal, y por eso el valor se interpreta con la cintura, los triglicéridos y la historia, no solo.

Un consejo de método: la insulina en ayunas varía con el laboratorio y con la noche anterior. Una cifra aislada es una foto; dos o tres separadas por meses, con el mismo laboratorio y en las mismas condiciones, son una tendencia, que es lo que interesa para decidir y para medir si el tratamiento funciona.

Los dos ensayos que ordenan este campo apuntan al mismo sitio. En el Diabetes Prevention Program, 3.234 personas con intolerancia a la glucosa se repartieron entre placebo, metformina y un programa de estilo de vida con dos objetivos concretos: perder el 7 % del peso y moverse 150 minutos por semana. Tras 2,8 años, la incidencia de diabetes fue de 11,0, 7,8 y 4,8 casos por 100 personas-año: el estilo de vida la redujo un 58 % (intervalo de 48 a 66) y la metformina un 31 %. Para evitar un caso en tres años hacían falta 6,9 personas en el programa y 13,9 con el fármaco.

La pérdida media de peso en el grupo de estilo de vida fue de 5,6 kilos. No hizo falta más para casi doblar el efecto de la metformina, y diez años después la reducción seguía siendo del 34 % frente al 18 %. En DiRECT, con diabetes ya establecida, la remisión escaló con el peso perdido hasta el 86 % con 15 kilos o más. Ninguna otra intervención tiene esa dosis-respuesta.

La palabra exacta es grasa visceral, no peso. El peso es el proxy que miden los ensayos, pero lo que descarga al hígado y al páncreas es la grasa que rodea las vísceras y la que infiltra el hígado, y esa cae antes y más deprisa que la báscula. Perder cintura con el peso casi estable, que es lo que ocurre al combinar déficit con fuerza, es una buena noticia, no un fracaso.

El ejercicio es la única intervención con mecanismo dual. Cada contracción mueve GLUT4 a la membrana por una vía independiente de la insulina, con lo que el músculo capta glucosa aunque la señal hormonal esté bloqueada; y el entrenamiento mantenido amplía la masa muscular, que es el sumidero, y mejora la sensibilidad de la propia vía de la insulina. Uno actúa hoy, el otro cambia el terreno.

De ahí la combinación que KRECE recomienda: fuerza dos o tres veces por semana, porque amplía el depósito y porque cada 10 % más de músculo se asocia a un 11 % menos de HOMA-IR, y trabajo aeróbico de intensidad moderada, la zona 2, porque mejora la capacidad del músculo de oxidar grasa y es la que en Tübingen restauró la respuesta cerebral a la insulina en sedentarios con sobrepeso. La entrada de AMPK explica por qué la contracción le gana a cualquier activador en cápsula.

Y una regla de tiempo: el efecto agudo de una sesión sobre la captación de glucosa dura horas, no días. Por eso importa más la frecuencia que la épica: cuatro sesiones cortas ganan a una larga, y caminar después de comer es un buen complemento, aunque aplanar un pico no sea lo mismo que revertir la enfermedad.

La guía de 2026 prescribe un patrón de alimentación con evidencia para prevenir la diabetes en prediabetes y cita el mediterráneo y el bajo en carbohidratos como ejemplos. KRECE lee esa recomendación así: el patrón que funciona es el que produce déficit de energía sostenido, retira los ultraprocesados y mantiene la proteína alta para proteger el músculo mientras se pierde grasa. Con esas tres condiciones, mediterráneo y bajo en carbohidratos convergen.

La proteína merece una frase propia: perder 10 kilos con dieta hipocalórica sin proteína suficiente ni fuerza se lleva por delante músculo, y perder músculo es reducir el sumidero mientras se intenta descargarlo. Es el error más frecuente de las dietas de choque, y una de las razones de que el peso vuelva con peor composición.

Los hacks son otra categoría. El orden de la comida, el vinagre, la fibra antes del almidón o el paseo posprandial aplanan el pico de glucosa, y la auditoría de los diez hacks los gradúa uno a uno. Aplanar picos es útil, sobre todo para quien ya tiene diabetes; no sustituye a la pérdida de grasa visceral ni al músculo, que son lo que cambia la enfermedad.

Si una noche de cuatro horas reduce la sensibilidad a la insulina un cuarto, dormir siete u ocho horas con regularidad es la intervención con mejor relación coste-beneficio de toda la lista, y la que casi nadie contabiliza como tratamiento. Hay que tratarla como tal: hora fija de acostarse, luz de mañana, pantallas fuera de la cama, y estudio de apnea si hay ronquido con pausas o somnolencia diurna.

El estrés crónico se aborda por sus vías, no con adaptógenos: carga de trabajo, ejercicio, que además baja el cortisol reactivo, y en su caso tratamiento del cuadro de ansiedad o depresión que a menudo hay debajo. La pieza sobre cortisol crónico ordena las opciones.

Un consejo para quien ya lo hace todo bien con la comida y el HOMA-IR no baja: antes de añadir un suplemento, revisa el sueño y el turno. Es donde suele estar la respuesta.

La metformina reduce la producción hepática de glucosa y mejora la sensibilidad periférica, y en el Diabetes Prevention Program redujo la conversión a diabetes un 31 %, la mitad que el estilo de vida, sin ganancia de peso. La guía de 2026 recomienda considerarla en adultos de alto riesgo, sobre todo entre 25 y 59 años con índice de masa corporal de 35 o más, glucosa en ayunas de 110 o más, HbA1c de 6,0 % o más, y en mujeres con diabetes gestacional previa.

Su lugar en esta enfermedad es claro: añadida al estilo de vida, no en su lugar. El ensayo lo dejó medido: el programa de estilo de vida fue un 39 % mejor que la metformina. Y su perfil es conocido: molestias digestivas al inicio y déficit de vitamina B12 con el uso prolongado, que obliga a vigilarla.

En el SOMP tiene una recomendación específica de la guía internacional para los desenlaces metabólicos. Es también la referencia con la que hay que comparar a la berberina, que no es «metformina natural» aunque comparta parte del mecanismo.

La pioglitazona actúa donde empieza la enfermedad, en el tejido adiposo, al que devuelve capacidad de almacenar grasa de forma segura. En el ensayo ACT NOW, en 602 personas con intolerancia a la glucosa, redujo la conversión a diabetes un 72 %: 2,1 % frente a 7,6 % al año, con casi la mitad de los tratados volviendo a glucosa normal frente al 28 % con placebo. Es el mayor efecto preventivo publicado con un fármaco.

El precio explica por qué casi nadie la usa: 3,9 kilos de ganancia de peso frente a 0,8 con placebo, edema en el 13 % frente al 6 %, y en la ficha técnica de la Agencia Española de Medicamentos una contraindicación absoluta en insuficiencia cardiaca de cualquier grado y en cáncer de vejiga activo o previo, con un aumento pequeño del riesgo de cáncer de vejiga en los metaanálisis. El ensayo lo financió el fabricante.

La posición de KRECE: es un fármaco útil en manos expertas para un perfil concreto, y la prueba de que el tejido adiposo es una diana. No es una alternativa al estilo de vida y no se pide en herbolario.

La semaglutida y la tirzepatida no son sensibilizadores directos: reducen el apetito y el peso, y con el peso cae la grasa visceral y hepática, y con ella la resistencia a la insulina. Es la palanca principal, farmacológicamente asistida. Sus cifras de pérdida de peso en los ensayos pivotales están en sus fichas y en la entrada de GLP-1.

Lo que esta pieza añade es el matiz de composición: una pérdida de peso rápida sin proteína ni fuerza se lleva músculo, y eso reduce el sumidero justo cuando se está descargando. Quien los use para revertir la resistencia a la insulina debería tratarlos como una ventana para entrenar, no como un sustituto.

Y el matiz de mercado: el compounding y las copias de mercado gris han sido objeto de avisos regulatorios que KRECE sigue en su marco regulatorio. Un péptido con receta y trazabilidad es un tratamiento; un vial sin origen es un riesgo añadido a una enfermedad que ya lo era.

Los inhibidores de SGLT2 hacen que el riñón elimine glucosa por la orina; no sensibilizan directamente, pero descargan glucosa y algo de peso, y el grupo de Tübingen mostró en un ensayo de fase 2 que la empagliflozina mejora la sensibilidad hipotalámica a la insulina en prediabetes. Es una pista de que el cerebro responde a la descarga metabólica, no una indicación para la resistencia a la insulina sin diabetes.

La cirugía bariátrica es la intervención con mayores tasas de remisión de diabetes tipo 2 en obesidad grave, y lo consigue por la vía de siempre, la pérdida masiva de grasa, con efectos hormonales añadidos. Sus cifras las trata el protocolo de obesidad; para esta pieza es la demostración extrema de que quitar la carga revierte el proceso.

El ayuno intermitente funciona sobre la resistencia a la insulina en la medida en que produce déficit energético; comparado con una restricción continua equivalente, no añade un efecto propio consistente. Es una herramienta de adherencia válida para quien le va bien, y no un mecanismo distinto.

La regla que ordena la sección: ninguno de estos productos revierte la enfermedad por sí solo, y solo uno tiene un efecto comparable a un fármaco. Cada sustancia se resume aquí y se desarrolla en su ficha, que es donde viven la dosis, la forma y las interacciones.

Berberina. Es la excepción. En el metaanálisis de ensayos aleatorizados en diabetes tipo 2 bajó la HbA1c 0,73 puntos (intervalo de 0,51 a 0,97), la glucosa en ayunas 0,86 mmol/l y el HOMA-IR 0,71, con una heterogeneidad muy alta y ensayos en su mayoría chinos y cortos. Actúa sobre la AMPK, la misma vía que la metformina, y por eso no es un suplemento suave sino una molécula con efecto farmacológico y con interacciones. La comparativa honesta está en berberina frente a metformina y la ficha en berberina.

Myo-inositol. Su mejor señal está en el SOMP: en la revisión que informó la guía internacional de 2023, añadido al ácido fólico bajó la insulina en ayunas 4,2 unidades y el HOMA-IR 1,24 en dos estudios pequeños, con menos molestias digestivas que la metformina. La conclusión literal de esa revisión es que la evidencia es limitada e inconcluyente. Fuera del SOMP su papel es menor. Detalle en myo-inositol y en cómo tomarlo.

Ácido alfa-lipoico. Los metaanálisis discrepan en la magnitud: el de 63 ensayos de 2025 encuentra un descenso de HOMA-IR de 0,74 y de HbA1c de 0,4 puntos; otro de 2020 no vio cambio en glucosa ni en HbA1c. Efecto modesto y heterogéneo, y un riesgo raro que va en contraindicaciones. Ficha en ácido alfa-lipoico.

Magnesio. El metaanálisis de 2016 vio mejora del HOMA-IR solo con cuatro meses o más de suplementación, y la actualización de 2026 en diabetes y prediabetes no encontró mejora significativa en conjunto: el efecto depende del nivel de partida. Traducción: si hay déficit, corregirlo; si no, no sensibiliza. Ficha en magnesio.

Vitamina D. El ensayo D2d, con 4.000 unidades diarias durante dos años y medio en prediabetes, no redujo de forma significativa la diabetes. El metaanálisis de datos individuales de tres ensayos sí encontró una reducción del 15 %, concentrada en quienes partían con niveles bajos, donde la reducción llegó al 42 %. Misma lógica que el magnesio. Ficha en vitamina D3.

Curcumina. Un solo ensayo, tailandés, con 240 personas con prediabetes durante nueve meses: ninguna progresó a diabetes frente al 16 % con placebo, con mejor HOMA-IR. Es un resultado llamativo sin réplica independiente, y una señal que hay que tratar como tal. Ficha en curcumina fitosomal.

La regla que cierra: acompañan, no sustituyen. La berberina puede ayudar a quien ya está perdiendo grasa visceral y entrenando; no hace nada por quien la toma en lugar de hacerlo.

Aquí el coste casi nunca es la toxicidad: es dinero y, sobre todo, la falsa tranquilidad de estar haciendo algo mientras la grasa visceral sigue donde estaba. Cada punto se explica solo, con su motivo del desaconsejo al cierre.

1. Cromo, en cualquier forma.Es el suplemento clásico «para el azúcar». El metaanálisis de veinte ensayos aleatorizados no encontró efecto sobre la glucosa ni sobre la insulina en personas sin diabetes, y en diabetes la evidencia es inconcluyente y de baja calidad. Motivo del desaconsejo: no hace nada medible en la resistencia a la insulina sin diabetes, y su presencia en la etiqueta sugiere un efecto que no existe.
2. Canela como tratamiento.La revisión Cochrane de diez ensayos no encontró diferencia en HbA1c, insulina ni glucosa posprandial; algún metaanálisis ve una bajada de glucosa en ayunas y otros no. La variedad casia, la habitual, contiene cumarina, que a dosis diarias mantenidas es tóxica para el hígado. Motivo del desaconsejo: sin efecto sobre la HbA1c y con un riesgo hepático real si se toma en gramos cada día para tratar algo que no trata.
3. Fórmulas «control de azúcar» con diez ingredientes.Mezclas de cromo, canela, gymnema, melón amargo y extractos varios a dosis que no son las de ningún ensayo. Ninguna ha demostrado revertir la resistencia a la insulina y no permiten saber qué está haciendo qué. Motivo del desaconsejo: combinan ingredientes sin efecto a dosis sin evidencia y sustituyen la intervención que sí funciona por una cápsula.
4. Berberina en lugar de la metformina prescrita.Comparte parte del mecanismo y tiene efecto, pero no es un medicamento: no hay control de pureza obligatorio, la vida media es corta y las interacciones son numerosas. Motivo del desaconsejo: sustituir un fármaco con ensayos de décadas por una molécula sin trazabilidad es asumir un riesgo para obtener, como mucho, el mismo efecto.
5. Berberina sin decírselo a quien te trata.Inhibe varias enzimas hepáticas y un transportador que procesan una parte importante de los fármacos habituales, y suma hipoglucemia con cualquier antidiabético. Motivo del desaconsejo: tomarla a escondidas convierte una interacción evitable en una analítica que nadie sabrá interpretar.
6. Suplementos «quemagrasas» con estimulantes.Prometen perder grasa visceral sin déficit. Suben la frecuencia cardiaca y el cortisol, empeoran el sueño y no tienen ensayos que muestren pérdida de grasa visceral clínicamente relevante. Motivo del desaconsejo: agravan dos de las causas de la enfermedad, el sueño corto y el estrés, para perseguir un efecto que no está demostrado.
7. Probióticos para «sensibilizar» sin déficit ni diagnóstico.La microbiota participa en la enfermedad, pero los ensayos de probióticos sobre resistencia a la insulina son pequeños, heterogéneos y con cepas distintas, y el mayor estudio prospectivo asoció la bacteria más promocionada a más riesgo de diabetes, no a menos. Motivo del desaconsejo: no hay un producto ni una cepa con efecto reproducible sobre el HOMA-IR, y el marketing va muy por delante de los datos.
8. Dieta de choque sin proteína ni fuerza para bajar el HOMA-IR rápido.No es un suplemento pero es la conducta que más se combina con ellos. Perder peso rápido a costa de músculo reduce el sumidero de glucosa y deja peor composición cuando el peso vuelve. Motivo del desaconsejo: mejora la báscula y empeora el órgano que sostiene la sensibilidad a la insulina.

Berberina. Se desaconseja en el embarazo, en la lactancia y en recién nacidos: desplaza la bilirrubina y se ha asociado a ictericia neonatal grave. Inhibe las enzimas CYP3A4, CYP2D6 y CYP2C9 y la glicoproteína P, con lo que puede elevar los niveles de ciclosporina y de muchos otros fármacos que se eliminan por esas vías. Con antidiabéticos o insulina suma efecto hipoglucemiante. Y produce molestias digestivas frecuentes al inicio.

Ácido alfa-lipoico, y un riesgo raro que casi nadie avisa. Contiene grupos sulfhidrilo y puede desencadenar el síndrome de insulina autoinmune, una hipoglucemia por autoanticuerpos contra la propia insulina descrita en series de casos en Europa, en Asia y en Argentina, con predisposición genética conocida. Hipoglucemias sin causa aparente en alguien que lo toma obligan a suspenderlo y a estudiar. Con antidiabéticos, precaución por hipoglucemia.

Myo-inositol. Bien tolerado en general; las molestias digestivas son la queja habitual y aparecen con las dosis altas. En embarazo y lactancia, y en mujeres que buscan gestación, la decisión es del profesional que las sigue.

Magnesio y vitamina D. Corregir un déficit documentado tiene sentido; suplementar a ciegas, no. El magnesio interacciona con algunos antibióticos y con los bifosfonatos, y está contraindicado en insuficiencia renal avanzada. La vitamina D a dosis altas mantenidas sin control puede producir hipercalcemia. Las cifras de dosis y umbrales están en sus fichas; aquí no se emiten.

Canela. La casia aporta cumarina, hepatotóxica con el consumo diario mantenido; en dosis de suplemento hay que elegir la variedad de Ceilán o, mejor, no usarla como tratamiento.

Pioglitazona y otros fármacos. No son suplementos, pero conviene saberlo antes de pedirlos: la ficha técnica española de la pioglitazona la contraindica en insuficiencia cardiaca de cualquier grado y en cáncer de vejiga activo o previo, y describe un pequeño aumento del riesgo de cáncer de vejiga y un riesgo aumentado de fracturas. Los agonistas del GLP-1 tienen sus propias contraindicaciones en sus fichas.

Y la regla general. Quien lleva tu tratamiento debe tener la lista completa de lo que tomas, incluidos los productos que consideras inocuos. La combinación más peligrosa de esta pieza no es exótica: es un hipoglucemiante prescrito más una cápsula que también baja la glucosa.

La mujer premenopáusica tiende a almacenar grasa en el depósito subcutáneo de caderas y muslos, que es el más seguro, y por eso desarrolla diabetes tipo 2 a un índice de masa corporal más alto que el hombre. El SOMP es la gran excepción, y en él la resistencia a la insulina precede con frecuencia a cualquier alteración de la glucosa. La mujer joven con ciclos irregulares tiene motivo suficiente para pedir insulina en ayunas.

La perimenopausia y la menopausia cambian la distribución: al caer el estrógeno, la grasa migra al abdomen y al hígado y la resistencia a la insulina empeora aunque el peso no cambie. Es la ventana en la que muchas mujeres ven subir por primera vez los triglicéridos, la tensión y la glucosa en ayunas, y la atribuyen a la edad.

Tübingen añade el cerebro: en las posmenopáusicas, más cintura y más grasa hepática predijeron la peor respuesta hipocampal a la insulina, y en las premenopáusicas la relación se invertía. La conclusión práctica es que la cintura de la mujer de cincuenta años es un marcador cerebral, y que la fuerza y la pérdida de grasa abdominal en esa década tienen un rendimiento que no tienen en ninguna otra.

El embarazo produce resistencia a la insulina fisiológica en la segunda mitad, por acción de las hormonas placentarias, para reservar glucosa al feto. En una mujer que parte con sensibilidad normal, el páncreas compensa. En una que parte con resistencia, la compensación falla y aparece la diabetes gestacional, que es, en muchos casos, la primera vez que la enfermedad se hace visible.

Por eso la guía americana incluye la diabetes gestacional previa entre los criterios para considerar metformina preventiva, y por eso una gestacional pasada obliga a cribar de por vida: la mujer que la tuvo no ha vuelto a la casilla de salida, ha enseñado sus cartas. La pieza sobre suplementación en el embarazo recoge qué sí y qué no en esa etapa.

En embarazo no se usan berberina ni la mayoría de los productos de esta pieza. El tratamiento de la resistencia gestacional es dieta, movimiento y, cuando hace falta, insulina o metformina bajo seguimiento; la decisión es siempre del equipo que lleva la gestación.

La pubertad produce una resistencia a la insulina transitoria y fisiológica que desaparece al terminar el crecimiento. Sobre esa base, la obesidad infantil la convierte en permanente: en Estados Unidos, la prevalencia de resistencia a la insulina en adolescentes sin diabetes ni prediabetes ha pasado del 14 % al 20 % en dos décadas, con aumentos mayores en chicas y en población hispana.

El signo que hay que conocer es el oscurecimiento aterciopelado de la piel del cuello, las axilas o los nudillos, la acantosis nigricans, que en un adolescente con sobrepeso es hiperinsulinemia hasta que se demuestre lo contrario. La entrada de resistencia a la insulina describe los signos de reconocimiento.

El tratamiento en esta edad es el de la familia entera: comida, pantallas, sueño y deporte, sin dietas restrictivas que dañen el crecimiento y sin suplementos. Ninguno de los productos de esta pieza tiene ensayos en menores.

Con la edad se pierde músculo y se gana grasa visceral aunque el peso se mantenga, y las dos cosas empujan en la misma dirección. La cohorte de seis años en mayores no obesos encontró que la masa muscular baja predice por sí sola la progresión de la resistencia a la insulina, con independencia de la cintura. La sarcopenia no es solo un problema de caídas: es un problema metabólico.

Eso cambia el tratamiento: en el mayor, la palanca principal no es adelgazar sino entrenar fuerza y comer proteína suficiente, porque una dieta hipocalórica sin fuerza acelera la pérdida muscular que causa la enfermedad. Perder peso a los setenta sin entrenar puede empeorar la sensibilidad a la insulina, no mejorarla.

Y una cautela sobre los umbrales: en la cohorte española, la capacidad del HOMA-IR para clasificar el riesgo cardiometabólico en mujeres cae con la edad, así que en mayores el índice se lee con más contexto y menos dogma.

El fenotipo delgado por fuera y graso por dentro existe y es frecuente en Asia y en Latinoamérica: personas con índice de masa corporal normal, poca capacidad de almacenamiento subcutáneo y grasa visceral y hepática altas. Tienen resistencia a la insulina con una báscula que no la delata, y la única forma de verla es la cintura, los triglicéridos, las transaminasas y la insulina en ayunas.

El deportista de resistencia es el otro extremo, y aquí conviene deshacer una confusión: el ayuno prolongado y el entrenamiento de fondo pueden producir una resistencia a la insulina fisiológica y transitoria en el músculo, destinada a reservar glucosa, que no es enfermedad. Una glucosa en ayunas ligeramente alta en un maratoniano no se interpreta igual que en un sedentario con cintura ancha.

Para el delgado con resistencia, el tratamiento es el mismo que para el obeso, con una diferencia: el objetivo no es el peso sino la recomposición, perder la grasa visceral y ganar el músculo que le falta. Suele ser la persona a la que su médico le dice que está sano y a la que su analítica de insulina le dice lo contrario.

La enfermedad silenciosa deja de serlo con un cuadro reconocible: sed, poliuria, pérdida de peso involuntaria, visión borrosa, candidiasis o infecciones urinarias de repetición. Es la hiperglucemia que ya no compensa, y puede acabar en una descompensación aguda si se espera. No se autotrata con dieta ni con berberina: se mide y se consulta.

Una analítica con glucosa en ayunas de 126 o más, HbA1c de 6,5 % o más o glucosa de 200 o más a las dos horas de la sobrecarga es un diagnóstico de diabetes, y cambia el marco: los suplementos dejan de ser el tema y el tratamiento pasa a quien lleve al paciente. Esta pieza sigue siendo útil para entender la enfermedad, no para gestionarla en solitario.

Dos señales que engañan por su aspecto benigno: una acantosis nigricans que aparece de forma brusca y extensa en un adulto delgado no es resistencia a la insulina hasta que se descarte un tumor, y una hipoglucemia repetida en quien toma ácido alfa-lipoico o cualquier hipoglucemiante junto a un suplemento es una interacción hasta que se demuestre lo contrario. Las dos exigen consulta.

Y los errores que agravan la enfermedad mientras se cree tratarla: dietas de choque sin proteína ni fuerza, que reducen el sumidero muscular; apilar cápsulas que bajan la glucosa sobre un fármaco que también la baja; y suspender por cuenta propia una medicación de la lista de causas, corticoides incluidos, porque «produce resistencia». Ninguna de las tres decisiones se toma sin quien prescribe.

Primero, medir lo que no se mide: insulina en ayunas junto a la glucosa, perímetro de cintura, triglicéridos y HDL, transaminasas y ácido úrico. Sin ese panel se está adivinando, y esta enfermedad se esconde bien detrás de una glucosa normal.

Segundo, ordenar por tamaño de efecto. La pérdida de grasa visceral tiene la mayor evidencia y la mejor dosis-respuesta; la fuerza amplía el sumidero y protege el músculo mientras se pierde grasa; la zona 2 mejora la oxidación y, en Tübingen, el cerebro; el sueño de siete u ocho horas mueve la sensibilidad en días; y el patrón de comida que sostiene el déficit, sea mediterráneo o bajo en carbohidratos, va detrás de todo eso y no delante.

Tercero, los fármacos donde toca: metformina añadida al estilo de vida en el perfil que la guía describe, agonistas del GLP-1 en obesidad como palanca asistida, pioglitazona en manos expertas, y siempre con receta. Los suplementos, al final: berberina si se acepta su letra pequeña, y magnesio o vitamina D solo si hay déficit documentado. El cromo y la canela, fuera.

Y cuarto, un plazo. Tres meses de déficit, fuerza y sueño mueven los triglicéridos y la insulina en ayunas antes que la HbA1c; si a los seis meses no se ha movido nada, revisar el sueño, el turno, la medicación y el cortisol, en ese orden, antes de cambiar la dieta por quinta vez.

A la consulta se lleva una lista, no una impresión: medicación completa incluidos herbolario y suplementos, antecedentes familiares de diabetes, diabetes gestacional o SOMP si los hay, ronquido y somnolencia, horas de sueño reales, y las analíticas previas para ver la tendencia. Con eso, quien te atiende puede pedir la insulina en ayunas y calcular el HOMA-IR sin que tengas que discutirlo.

El progreso se mide en el orden en que la biología responde. Lo primero que cambia es la cintura y los triglicéridos, en semanas; después la insulina en ayunas y el HOMA-IR, en dos o tres meses; después la HbA1c, que refleja los tres meses anteriores; y por último las transaminasas y la tensión. Medir la HbA1c al mes y desanimarse es un error de calendario, no de tratamiento.

Un monitor continuo de glucosa puede ayudar a aprender cómo responde tu cuerpo a comidas y a sesiones concretas, y la pieza sobre monitor continuo de glucosa sin ser diabético explica para qué sirve y para qué no. No sustituye a la insulina en ayunas: mide la fase tardía, no la temprana. La medida temprana, en esta enfermedad, sigue siendo la hormona, y la decisión sigue siendo perder la grasa que la ha subido.