Riesgo cardiovascular

El riesgo cardiovascular es una probabilidad: la de sufrir un infarto, un ictus u otro evento de origen aterosclerótico en un plazo determinado, habitualmente diez años. No es un diagnóstico ni una sentencia, es una estimación estadística que sirve para decidir cuánto conviene intervenir.

Y se calcula solo en un grupo concreto: personas aparentemente sanas, es decir, sin enfermedad aterosclerótica ya establecida, sin diabetes tipo 2 y sin comorbilidades graves. Quien ya ha tenido un evento, o ya tiene la enfermedad demostrada, no necesita que le estimen la probabilidad: está en prevención secundaria y su manejo es otro.

Ese matiz explica una confusión frecuente. Una cifra baja en la calculadora no significa que no tengas enfermedad: significa que, con los datos introducidos, la probabilidad estimada es baja. Son cosas distintas, y la diferencia entre ambas es el objeto de esta entrada.

Hay además un factor que la estimación a diez años esconde por diseño: la edad. En una persona joven la probabilidad a diez años sale baja casi siempre, aunque su perfil metabólico sea malo, sencillamente porque diez años son pocos a los treinta. Por eso las guías incorporan también la noción de riesgo a lo largo de la vida.

Desde las guías europeas de 2021, la herramienta de referencia es SCORE2, que sustituyó al SCORE clásico. El cambio no fue cosmético: el antiguo estimaba solo mortalidad cardiovascular, y SCORE2 estima eventos fatales y no fatales. Al medir más cosas, las cifras salen más altas, y en una comparación el 43,9 por ciento de los pacientes subió un escalón de categoría respecto al modelo anterior.

Las variables que usa son cinco: edad, sexo, presión arterial sistólica, colesterol no-HDL y tabaquismo. El colesterol no-HDL se obtiene restando el HDL al colesterol total, así que con una analítica corriente ya se tiene.

Un detalle que importa: los modelos están calibrados por regiones según la mortalidad cardiovascular de cada país, y España está en la región de riesgo bajo, junto a Francia o Países Bajos. La misma persona con los mismos números obtiene un resultado distinto según la región aplicada.

Hay dos variantes que conviene conocer porque cambian los umbrales. SCORE2-OP para mayores de 70 años, donde bajo o moderado es menos del 7,5 por ciento y muy alto a partir del 15. Y SCORE2-Diabetes para diabetes tipo 2, que no es intercambiable con el estándar.

Los umbrales del SCORE2 estándar por debajo de los 50 años: menos del 2,5 por ciento es riesgo bajo o moderado, entre 2,5 y 7,5 es alto, y a partir del 7,5 por ciento es muy alto. Los tramos cambian con la edad, de modo que comparar tu porcentaje con el de alguien veinte años mayor no significa nada.

Y una limitación explícita que casi nadie menciona: SCORE2 no debe usarse para recalcular el riesgo una vez iniciado un tratamiento hipolipemiante. Sirve para decidir, no para seguir.

Esta es la sección por la que existe esta entrada. SCORE2 usa cinco variables, y hay factores con peso real que no están entre ellas. No es un defecto oculto: las propias guías los recogen aparte, como modificadores que pueden justificar reclasificar a una persona a una categoría superior. El problema es que si nadie los aplica, no se aplican solos.

Los tres que más se echan en falta: la lipoproteína(a) por encima de 50 mg/dL, la PCR ultrasensible por encima de 2 mg/L y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura. Ninguno entra en el cálculo.

La Lp(a) merece atención aparte porque es en buena medida genética, se mide una sola vez en la vida y muy poca gente la tiene medida. El detalle está en su ficha, y la comparación con la ApoB, que es la métrica de partículas, en ApoB frente a Lp(a).

La lista completa de modificadores reconocidos incluye además obesidad, enfermedades inflamatorias crónicas, trastornos psiquiátricos mayores, menopausia precoz, preeclampsia, infección por VIH, apnea obstructiva del sueño y aterosclerosis subclínica detectada por imagen.

Léela otra vez pensando en lo que ya sabes de ti. Si tienes artritis reumatoide, entras por enfermedad inflamatoria crónica. Si tuviste menopausia antes de tiempo, entras. Si roncas con pausas, la apnea también cuenta. Son condiciones que el paciente conoce y que la calculadora ignora salvo que alguien las ponga sobre la mesa.

Y una cuarta capa: el colesterol no-HDL que usa la fórmula es una aproximación. La métrica que cuenta partículas aterogénicas es la ApoB, y puede haber discordancia entre ambas, es decir, colesterol aparentemente normal con carga de partículas elevada.

Después de tanta métrica conviene decir con claridad qué cambia el resultado, porque es corto y aburrido y por eso se vende mal.

No fumar. Es una de las cinco variables del cálculo y la única que se puede eliminar por completo. Ninguna intervención de esta lista compite con dejar de fumar.

Presión arterial. Otra de las cinco variables, y de las más modificables con tratamiento y con hábitos. Un control estricto tiene un efecto que ningún suplemento se acerca a igualar.

Lípidos, cuando corresponde. El tratamiento hipolipemiante se decide por categoría de riesgo, no por gusto. Las estatinas en prevención primaria y secundaria tienen números distintos y conviene conocerlos antes de opinar sobre ellas.

Actividad física y peso. Actúan sobre varias variables a la vez: presión, perfil lipídico y sensibilidad a la insulina. Y hay un motivo añadido que conecta con el resto de esta categoría: mantener masa muscular protege el perfil metabólico, que es lo que trata la entrada de sarcopenia.

Sueño. Entró tarde en la conversación y ya figura entre los modificadores a través de la apnea. No es un extra de estilo de vida.

La lectura honesta: cuatro de las cinco variables del cálculo son modificables, y ninguna se compra. La quinta es la edad, que no negocia.

Este es uno de los mercados más grandes de la suplementación y uno de los que peor sale del contraste, con un matiz importante: aquí no hablamos de aliviar un síntoma, hablamos de reducir infartos e ictus. Ese es el listón, y es alto.

Omega-3. El pescado forma parte de patrones alimentarios asociados a menor riesgo. Las cápsulas a dosis de suplemento no han reproducido de forma consistente una reducción de eventos en población general, y el terreno donde sí hay señal es el de dosis altas de prescripción en perfiles concretos, que es otra cosa distinta de un bote de farmacia.

Coenzima Q10. Su uso más citado no es para reducir riesgo sino para las molestias musculares asociadas a estatinas, y ahí la evidencia es discutida. No baja el riesgo cardiovascular por sí misma.

Vitamina D. El déficit se asocia a peor perfil de salud, y los ensayos de suplementación no han demostrado reducción de eventos cardiovasculares. Corregir un déficit documentado tiene sentido por otros motivos.

Fibra soluble. Es de lo poco del grupo con un mecanismo claro y consistente sobre el colesterol, y funciona mejor como patrón alimentario que como cápsula.

Y el resumen incómodo: ningún suplemento ha demostrado reducir eventos cardiovasculares en población general. Lo que sí lo ha demostrado son las cinco palancas de la sección anterior y el tratamiento farmacológico cuando la categoría de riesgo lo justifica.

Aquí hay un producto que no es solo inútil, y conviene empezar por él.

1. Levadura de arroz rojo.Contiene monacolina K, que es químicamente la misma molécula que la lovastatina. Se vende como alternativa natural a las estatinas a quien las rechaza, sin control de dosis entre lotes, sin la vigilancia de un medicamento y con los mismos efectos adversos musculares y hepáticos posibles. Motivo del desaconsejo: es una estatina encubierta, con todos sus riesgos y ninguna de sus garantías, vendida precisamente a quien huye de las estatinas.
2. Omega-3 en cápsulas esperando reducir infartos.Sin demostración consistente en población general a dosis de suplemento. Motivo: se extrapola el efecto de un patrón alimentario a un extracto, que es justo lo que los ensayos no confirman.
3. Abandonar una estatina prescrita por lo que se lee en internet.No es un suplemento y es la decisión con más consecuencias de esta lista. Motivo: la retirada se decide con quien la prescribió, valorando el riesgo real, no a partir de un vídeo.
4. Antioxidantes a dosis altas.La hipótesis de que neutralizar la oxidación reduciría eventos se puso a prueba y los grandes ensayos no la confirmaron. Motivo: hipótesis mecanística atractiva que ya fracasó cuando se midió lo que importa.
5. Suplementos de calcio a dosis altas sin indicación.Se discute su relación con el riesgo cardiovascular y no aportan beneficio cardiovascular. Motivo: riesgo debatido sin ningún beneficio en este terreno.
6. Fórmulas «salud cardiovascular» con mezclas propietarias.Combinan omega-3, CoQ10, ajo, levadura de arroz rojo y vitaminas en cantidades no declaradas. El problema añadido es que pueden llevar monacolina sin que el comprador lo sepa. Motivo: dosis no verificables y posible principio activo encubierto.
7. Cualquier suplemento en lugar de medir.Si no sabes tu presión, tu no-HDL, tu ApoB o tu Lp(a), no estás gestionando tu riesgo: estás comprando tranquilidad. Motivo: coste de oportunidad sobre unas pruebas que cuestan poco y cambian decisiones.

Levadura de arroz rojo. Además de la suma con estatinas, comparte sus contraindicaciones: hepatopatía, embarazo y lactancia. Y como cualquier estatina puede dar molestias musculares, con el agravante de que el paciente no lo relaciona porque cree estar tomando un producto natural.

Omega-3 a dosis altas. Puede prolongar el tiempo de sangrado, lo que importa si hay anticoagulación o antiagregación, o si hay una cirugía próxima.

Ajo en extracto concentrado y vitamina E. Mismo aviso sobre anticoagulantes y antiagregantes.

Coenzima Q10. Se ha descrito interacción con anticoagulantes cumarínicos, así que conviene declararla si estás en ese grupo.

La regla práctica de toda esta entrada: lleva la lista completa a la consulta, incluido lo comprado sin receta. En una población donde la anticoagulación y las estatinas son frecuentes, esa comprobación vale más que cualquier producto de la lista.

Esta sección existe porque una entrada sobre probabilidades puede hacer pensar que todo esto va de estadística a diez años, y no: la enfermedad cardiovascular se manifiesta de forma aguda y el retraso en pedir ayuda es uno de los factores que más empeora el pronóstico.

Hay dos matices que conviene conocer. El primero es que los síntomas pueden presentarse de forma distinta en mujeres, con más frecuencia de malestar general, fatiga intensa, náuseas o dolor en zonas atípicas en lugar del dolor torácico opresivo clásico, lo que contribuye a que se consulte más tarde. El tema tiene desarrollo propio en riesgo cardiovascular en la mujer.

El segundo es que un dolor que aparece con el esfuerzo y cede con el reposo, de forma repetida, no es un aviso menor por ceder: es un patrón que merece valoración sin esperar a que se haga continuo.

Cuatro cosas que convierten una revisión rutinaria en una estimación de riesgo de verdad.

1. Que te calculen el SCORE2 y te digan la cifra.Con tu edad, presión, colesterol no-HDL y tabaquismo. Saber tu porcentaje y en qué tramo cae para tu edad es el punto de partida de cualquier decisión.
2. La lipoproteína(a), una vez en la vida.No entra en el cálculo, es en buena parte genética y basta con medirla una sola vez. Si nunca te la han hecho, es probablemente la prueba con mejor relación entre coste e información de esta lista.
3. Tus modificadores, dichos en voz alta.Antecedentes familiares de evento prematuro, enfermedad inflamatoria crónica, menopausia precoz, preeclampsia, apnea del sueño. Si no los mencionas, no entran, porque la calculadora no los pregunta.
4. Todo lo que tomas, suplementos incluidos.Especialmente levadura de arroz rojo, omega-3 a dosis altas, ajo concentrado y vitamina E si estás anticoagulado.

Y la pregunta que ordena la conversación: en qué categoría de riesgo estoy y qué haría falta para bajar de categoría. Formulada así, la respuesta deja de ser un número abstracto y pasa a ser un plan con variables concretas, que es exactamente para lo que se inventó la estimación.