Artrosis

La artrosis es una enfermedad articular degenerativa: degeneración y pérdida progresiva del cartílago, con alteración del hueso subcondral y cambios en los tejidos blandos que lo rodean. Es una de las primeras causas de incapacidad funcional y uno de los diez principales motivos de consulta en atención primaria.

La primera precisión importante es que no es simple desgaste mecánico. Durante décadas se explicó como el resultado de usar la articulación, y hoy se entiende como un proceso activo de toda la articulación, con participación del hueso subcondral y componente inflamatorio local de bajo grado. Eso explica por qué el reposo no la mejora.

La segunda es la distinción con la artritis reumatoide, que es donde más gente se pierde y donde el mercado vende el mismo bote para las dos. Aquélla es autoinmune y sistémica, puede afectar a otros órganos y destruye la articulación por un ataque inmunitario. La artrosis es local, degenerativa y no ataca a nadie.

Y una tercera que ahorra angustia: la radiografía y los síntomas no se corresponden bien. Hay imágenes muy alteradas con poco dolor y al revés. El grado radiológico no determina lo que vas a sentir ni lo que puedes hacer, y usarlo como pronóstico personal es un error frecuente.

El diagnóstico es eminentemente clínico. En la artrosis de rodilla se sospecha en una persona mayor de 50 años con este patrón: rigidez matinal de menos de 30 minutos, crepitación ósea al mover la articulación, dolor persistente e insidioso, engrosamiento óseo y ausencia de aumento de temperatura local.

Cada uno de esos elementos hace un trabajo. La rigidez breve la separa de las artritis inflamatorias, donde supera la hora. La ausencia de calor local distingue el proceso degenerativo del inflamatorio activo. Y el carácter insidioso, que empeora con el uso y mejora con el reposo, es lo contrario del patrón reumatoide.

La radiografía confirma y estadifica, y conviene recordar lo dicho antes: sirve para ver la articulación, no para predecir tu dolor. Pedirla no cambia el primer paso del tratamiento.

Lo que sí importa que se valore es qué articulaciones están afectadas, cuánto limita en la vida diaria y qué otras condiciones hay, porque la comorbilidad condiciona qué fármacos son aceptables y ese es el motivo de que existan guías específicas de artrosis en pacientes con comorbilidad.

Cuesta creerlo porque contradice la intuición: si la articulación está desgastada, parece lógico usarla menos. La evidencia dice lo contrario, y el motivo es que la artrosis no es solo cartílago. El músculo que rodea la articulación la estabiliza y absorbe carga, y ese músculo se pierde con el reposo. Menos movimiento significa menos protección, más dolor y menos movimiento todavía.

La segunda palanca con respaldo es el control del peso cuando hay exceso, por razones obvias de carga en rodilla y cadera y también por el componente metabólico e inflamatorio asociado.

La EULAR ha propuesto estrategias de manejo no farmacológico como base del abordaje, y el mensaje que se repite en todas ellas es de progresión: empezar por poco y sostenerlo, en lugar de cambios drásticos que se abandonan en tres semanas.

Hay un matiz honesto y útil: durante los episodios agudos de dolor es difícil ejercitarse, y esa dificultad es real. Ahí es donde el tratamiento sintomático tiene su papel, precisamente para permitir seguir moviéndose, que es el objetivo.

Esta sección es un ejercicio de honestidad, porque en artrosis las guías internacionales no dicen lo mismo, y presentar una sola como si fuera la verdad es lo que hace casi todo el mundo.

Los antiinflamatorios tópicos son de lo menos discutido: la OARSI los considera apropiados en artrosis de rodilla, con mejor perfil de seguridad que los orales, algo especialmente relevante en personas mayores o con comorbilidad.

Sobre el paracetamol, la propia OARSI señala que su efecto es incierto en pacientes con comorbilidad, lo que ha reducido bastante su papel respecto a lo que se recomendaba hace años.

Las infiltraciones de ácido hialurónico son el punto de máxima discrepancia. La OARSI reconoce que no hay datos concluyentes sobre su eficacia y aun así recomienda considerarlas en rodilla, argumentando el bajo riesgo de efectos adversos y las pocas alternativas seguras disponibles. El colegio americano de reumatología emite una recomendación negativa condicional para rodilla y para la articulación de la base del pulgar. Y hay acuerdo en no recomendarlas en cadera ni en artrosis generalizada. El detalle está en la pieza de ácido hialurónico intraarticular.

Los corticoides intraarticulares tienen un papel reconocido para episodios concretos, con efecto más corto que el del hialurónico según la propia OARSI.

Y la cirugía aparece cuando el dolor y la limitación son severos pese al tratamiento conservador. No es un fracaso: es la siguiente herramienta.

Aquí es donde esta enfermedad se distingue de todas las demás de la categoría: el mercado es gigantesco y el veredicto de las guías es sorprendentemente claro.

Glucosamina y condroitín sulfato. Son los condroprotectores clásicos y forman parte del grupo que la literatura llama fármacos sintomáticos de acción lenta. El veredicto de la OARSI es doble y conviene leerlo entero: su efecto para el alivio de los síntomas es incierto, y no son apropiados para modificar la enfermedad. El colegio americano de reumatología es más rotundo: no encuentra motivos para recomendar la glucosamina en el tratamiento de la artrosis, y limita la condroitina a la artrosis de mano.

Ahora la parte que casi nadie cuenta, y que evita el maniqueísmo: otras guías europeas sí los contemplan en su algoritmo cuando el paciente sigue sintomático, y hay ensayos que muestran una respuesta más lenta pero sostenida frente a antiinflamatorios, que resultaron más efectivos a corto plazo. La discrepancia entre guías es real y no se resuelve eligiendo la que más conviene.

Colágeno. El hidrolizado es de los más vendidos para articulaciones y su evidencia específica en artrosis es limitada. El colágeno tipo II no desnaturalizado propone un mecanismo distinto, de tolerancia oral, y tampoco tiene respaldo suficiente para desplazar a nada.

Curcumina, boswellia e insaponificables de aguacate y soja. Aparecen en los algoritmos con evidencia débil o discutida. La curcumina arrastra además su problema de biodisponibilidad.

La lectura útil: si decides probar uno, que sea encima del ejercicio y no en su lugar, con un plazo definido y sabiendo que ninguna guía espera que modifique la enfermedad.

Aquí el problema no suele ser el riesgo del producto, sino lo que desplaza. Cada caso con su motivo.

1. Cualquier condroprotector como alternativa al ejercicio.Es el desaconsejo principal. El ejercicio tiene efectos comparables a los antiinflamatorios en metanálisis, y ningún suplemento se acerca a eso. Motivo del desaconsejo: se sustituye la intervención de elección por una de efecto incierto, y además la que sustituye es gratis.
2. Productos que prometen regenerar cartílago.Ningún tratamiento disponible hoy regenera cartílago articular perdido. Lo que se modifica es el dolor, la función y el ritmo de progresión. Motivo: promete un desenlace que no consigue ningún tratamiento del mundo, a un paciente con dolor crónico.
3. Colágeno hidrolizado esperando efecto estructural.Su evidencia específica en artrosis es limitada y el mecanismo propuesto no soporta la promesa de reconstruir la articulación. Motivo: se vende un efecto estructural que su evidencia no respalda.
4. Fórmulas articulares con mezclas propietarias.Combinan glucosamina, condroitín, colágeno, MSM y extractos en cantidades no declaradas que rara vez coinciden con las estudiadas. Motivo: ni siquiera la evidencia discutida de los ingredientes individuales es trasladable a una mezcla cuya composición no es comparable.
5. Antiinflamatorios orales de forma continuada por cuenta propia.No son un suplemento y se toman como si lo fueran. Su uso crónico tiene riesgo gastrointestinal, renal y cardiovascular, especialmente en la franja de edad de esta enfermedad. Motivo: uso prolongado sin control de un fármaco cuyo perfil de riesgo aumenta justo con la edad del paciente típico.
6. Reposo prolongado como estrategia.No es un suplemento pero es el error más extendido y el más caro. El reposo reduce la masa muscular que estabiliza la articulación y alimenta el círculo de dolor y limitación. Motivo: empeora el mecanismo de la enfermedad mientras parece protegerla.
7. Cualquier producto elegido a partir del grado radiológico.La imagen y los síntomas se corresponden mal, así que decidir por una radiografía cuánto hay que gastar es partir de un dato que no predice tu evolución. Motivo: se toma una decisión de gasto sobre una correlación que no existe.

Glucosamina. Se ha descrito potenciación del efecto de los anticoagulantes cumarínicos, con alteración del control de la coagulación. En una población que con frecuencia está anticoagulada por fibrilación auricular o por antecedente trombótico, eso no es una nota al pie. Además, procede de fuentes marinas y conviene declararlo si hay alergia al marisco.

Curcumina. Mismo aviso con anticoagulantes y antiagregantes, y precaución en patología biliar obstructiva, porque estimula la contracción de la vesícula.

Antiinflamatorios orales. Son el verdadero problema de seguridad de esta enfermedad. Su uso continuado tiene riesgo gastrointestinal, renal y cardiovascular, y ese riesgo aumenta justo con la edad del paciente típico. Las guías españolas dedican documentos específicos al manejo de la artrosis en pacientes con comorbilidad precisamente por esto. Los tópicos tienen mejor perfil.

Corticoides intraarticulares. Tienen su papel y también un límite de frecuencia razonable que decide quien infiltra, no el paciente.

La regla práctica: lleva a la consulta la lista completa de lo que tomas, incluido lo comprado sin receta, sobre todo si estás anticoagulado. Es la comprobación que más disgustos evita en esta enfermedad.

Cuatro cosas, y una pregunta que suele desbloquear el tratamiento de verdad.

1. Qué actividades concretas has dejado de hacer.Subir escaleras, agacharte, caminar cierta distancia. Es más útil que puntuar el dolor del uno al diez, y es lo que permite fijar un objetivo funcional en lugar de perseguir la ausencia de dolor.
2. Cuánto dura tu rigidez por la mañana.Menos de 30 minutos orienta a artrosis; más de una hora obliga a pensar en una artritis inflamatoria, que es otra enfermedad y otra urgencia.
3. Qué tomas ya y desde cuándo.Incluidos los antiinflamatorios de farmacia y los condroprotectores, con el tiempo que llevas con ellos y si has notado algo.
4. Tus otras condiciones de salud.Digestivas, renales y cardiovasculares. Son las que deciden qué analgesia es aceptable, y por eso existen guías específicas de artrosis con comorbilidad.

Y la pregunta: qué ejercicio concreto me conviene y con qué progresión. Formulada así deja de ser el consejo genérico de moverse más y pasa a ser una pauta, que es lo que la evidencia sitúa como tratamiento de elección. Si hay acceso a fisioterapia o a un programa supervisado, ese es el momento de preguntarlo.