¿Son malos los carbohidratos?

Antes de mirar un solo dato conviene ver el problema de la pregunta. Son malos los carbohidratos pide un juicio sobre una categoría que incluye la lenteja, la avena en grano, el refresco de cola y la harina blanca. Es el equivalente nutricional de preguntar si los líquidos son malos.

La categoría existe por razones químicas, no fisiológicas. La entrada que la define en detalle es carbohidratos, y allí se ve el problema con claridad: dentro de la misma palabra conviven la fracción que se digiere y se absorbe en el intestino delgado y la fibra, que no se digiere y cuyo efecto ni siquiera se juega en la sangre. Dos destinos opuestos bajo una etiqueta común.

De ahí que las dos trincheras puedan citar estudios reales y llegar a conclusiones contrarias. No mienten: miden cosas distintas y llaman a las dos carbohidrato. El resto de esta pieza ordena esos estudios y dice cuál responde a qué.

Y hay una trampa adicional que conviene nombrar antes de empezar: en nutrición, quitar un macronutriente obliga a poner otro. Ningún estudio compara comer carbohidrato con no comer nada. La pregunta operativa nunca es si son malos, sino sustituidos por qué.

El dato más completo sobre cantidad viene de la cohorte ARIC, con 15.428 adultos de entre 45 y 64 años seguidos una mediana de 25 años, con 6.283 muertes registradas. La relación entre porcentaje de energía procedente de carbohidratos y mortalidad no es una línea: es una curva en U, con el riesgo mínimo entre el 50 y el 55 por ciento de la energía.

El mismo trabajo amplió el análisis a ocho cohortes y 432.179 participantes con 40.181 muertes. Consumir menos del 40 por ciento de la energía en carbohidratos se asoció a un riesgo un 20 por ciento mayor que el consumo moderado, y consumir más del 70 por ciento, a un 23 por ciento mayor. Los dos extremos, no uno.

La traducción en años es la parte que se cita mal con más frecuencia, así que va con su matiz: los autores estimaron que a los 50 años la esperanza de vida proyectada era de 33,1 años con un consumo del 50 al 55 por ciento, frente a 29,1 años por debajo del 30 por ciento. Es una proyección a partir de una asociación observacional, no una medición de años ganados.

Y el estudio tiene crítica publicada en la propia revista, que conviene no esconder: es observacional y no puede controlar todos los factores de confusión, entre ellos por qué alguien come muy pocos carbohidratos. Quien restringe mucho puede estar enfermo, y la enfermedad explicaría parte del exceso de mortalidad. La curva en U es una señal robusta, no una demostración de causa.

El titular contrario tiene también un estudio real detrás. Es una cohorte internacional de 135.335 personas de 35 a 70 años en 18 países, con una mediana de seguimiento de 7,4 años y 5.796 muertes. Su resultado: el quintil de mayor consumo de carbohidrato tuvo un 28 por ciento más de mortalidad total que el de menor consumo, sin asociación con enfermedad cardiovascular ni con mortalidad cardiovascular.

Ese estudio se convirtió durante años en la prueba de cargo del bando low carb, y aquí es donde hay que leer la letra pequeña. El quintil alto comía entre el 74 y el 81 por ciento de su energía en carbohidrato, y el quintil bajo entre el 42 y el 49 por ciento. No hay ningún grupo verdaderamente bajo en carbohidratos en ese estudio.

Lo que compara, por tanto, no es una dieta occidental normal contra una dieta low carb: compara una dieta de subsistencia basada en un cereal, propia de países de renta baja, contra una dieta mixta. Con ese encuadre, el hallazgo es coherente con la curva en U y deja de ser una refutación de nada.

KRECE ya dejó constancia de este matiz al auditar a Pradip Jamnadas, que usa ese mismo estudio para su framing sobre la grasa saturada. La posición no cambia según a quién convenga: un solo estudio observacional no sostiene un enunciado categórico, lo defienda quien lo defienda.

Las cohortes describen asociaciones. Para saber qué pasa cuando se cambia la dieta a propósito hace falta aleatorizar, y ahí el resultado es muy distinto del que esperan los dos bandos.

El ensayo de referencia asignó al azar a 609 adultos de 18 a 50 años, con índice de masa corporal entre 28 y 40 y sin diabetes, a una dieta baja en grasa o baja en carbohidratos, ambas de comida real, durante doce meses. Resultado: ninguna diferencia significativa en el cambio de peso entre los dos grupos.

El hallazgo más incómodo no fue ese, sino el secundario. El ensayo estaba diseñado para probar la personalización: si un patrón de tres polimorfismos genéticos o el nivel de secreción de insulina predecían a quién le iba mejor cada dieta. No predijeron nada. Ni el genotipo ni la secreción de insulina se asociaron al efecto de la dieta sobre la pérdida de peso.

Eso desactiva de un golpe dos negocios enteros: el de los test genéticos que prometen decirte si eres de dietas bajas en carbohidratos, y el de la idea de que quien tiene mala respuesta insulínica necesita obligatoriamente restringir. La frontera clínica de esa idea, con sus matices reales, está en resistencia a la insulina.

Aquí está, en mi opinión, el dato más útil de toda la literatura sobre este asunto, y casi nunca aparece en los titulares. El mismo trabajo de la curva en U analizó por qué se sustituía el carbohidrato que se dejaba de comer.

Cuando el carbohidrato se cambiaba por grasa o proteína de origen animal, la mortalidad subía un 18 por ciento. Cuando se cambiaba por grasa o proteína de origen vegetal, la mortalidad bajaba un 18 por ciento. La misma reducción de carbohidratos, con resultados opuestos según lo que ocupara su sitio.

Ese resultado explica por qué dos personas que dicen hacer lo mismo obtienen cosas distintas, y por qué la etiqueta low carb no informa de casi nada por sí sola. Una dieta baja en carbohidratos de embutido y queso y otra de frutos secos, aceite de oliva y legumbre comparten nombre y no comparten resultado.

La lectura práctica es que la variable que importa no es el porcentaje que se quita, sino el alimento que se pone. Es la misma conclusión a la que llega la guía de la Organización Mundial de la Salud de 2023, que abandonó los porcentajes y pasó a recomendar por procedencia: cereales integrales, verduras, frutas y legumbres.

Si la cantidad explica poco y la sustitución explica bastante, queda saber qué marcador de calidad predice mejor. La respuesta está medida y es aburrida: los gramos de fibra.

La revisión más grande disponible reunió cerca de 135 millones de personas-año de 185 estudios prospectivos y 58 ensayos clínicos. La fibra y el grano entero se asociaron a reducciones del 15 al 30 por ciento en mortalidad total y cardiovascular, cardiopatía isquémica, ictus, diabetes tipo 2 y cáncer colorrectal, con el mayor efecto entre 25 y 29 gramos diarios de fibra.

En los mismos datos, las reducciones asociadas a dietas de bajo índice o baja carga glucémica fueron menores o inexistentes. El marcador que llena las portadas rinde peor que el que no las llena. El detalle de qué mide cada uno está en la entrada de carbohidratos.

Y hay una segunda palanca del mismo tamaño que tampoco es el porcentaje: el grado de procesado. El ensayo que lo midió en sala metabólica está desarrollado en comida ultraprocesada, que es su pieza dueña. El efecto de la matriz y la fermentación sobre el mismo cereal está en pan de masa madre, y el papel de la fibra en el intestino en fibra y postbióticos.

Hay situaciones en las que restringir carbohidratos sí tiene indicación, y todas tienen en común que se deciden en consulta y se siguen con analítica. No son una versión más estricta de la dieta: son tratamiento.

Alteración documentada del control de la glucosa. Cuando existe un diagnóstico, la cantidad y el reparto de carbohidratos forman parte del plan terapéutico y se ajustan junto a la medicación. Hacerlo por cuenta propia mientras se toma un fármaco que ya baja la glucosa es la vía rápida a una hipoglucemia.

Indicaciones clínicas concretas. Existen contextos, como determinadas epilepsias refractarias, en los que una dieta muy baja en carbohidratos es una intervención médica con protocolo, supervisión y controles. No se parece en nada a una dieta de moda con el mismo nombre.

Embarazo, patología renal, hepática o digestiva. Las recomendaciones generales dejan de aplicarse tal cual, y varias de ellas, incluida la de fibra, cambian por completo. Aquí la pauta de población no sirve y la consulta no es opcional.

Y una advertencia sobre el otro lado: si una restricción marcada produce mareo, temblor, sudor frío o confusión, o si aparecen sed intensa, orina abundante o pérdida de peso no buscada, eso no se ajusta leyendo tablas. Es motivo de analítica y de consulta.

Primero, abandonar la pregunta. Quien pide un sí o un no sobre la categoría entera está pidiendo una respuesta que no puede ser cierta. La pregunta con respuesta es de qué alimento vienen y por qué se sustituyen.

Segundo, situarse lejos de los dos extremos. La señal observacional más consistente dice que el riesgo mínimo está en una zona media amplia, y que tanto el consumo muy bajo como el muy alto se asocian a más mortalidad. No hace falta contar gramos para estar ahí.

Tercero, vigilar la sustitución antes que la cantidad. Si se bajan los carbohidratos, lo que ocupa su sitio decide el resultado, y la diferencia entre hacerlo con vegetal o con animal es de dieciocho puntos en direcciones opuestas.

Cuarto, usar la fibra como número de cabecera y el procesado como palanca. Cambiar refinado por integral y legumbre mueve las dos cosas a la vez y es el movimiento con más retorno demostrado.

Y quinto, desconfiar de la personalización que se vende sin pruebas. El ensayo diseñado expresamente para encontrarla no la encontró, y mientras no haya algo mejor, la calidad de la comida explica más que cualquier perfil. El terreno de las excepciones clínicas reales está acotado y vive en la entrada de la entidad y en resistencia a la insulina.