Microbiota intestinal

Este campo arrastra dos cifras equivocadas que aparecen en manuales, charlas y material comercial. Conviene empezar por ahí, porque la versión anterior de esta misma entrada corregía la primera y repetía la segunda, y ese contraste enseña algo sobre cómo sobreviven los mitos.

Primera: el famoso diez a uno. Durante décadas se repitió que tenemos diez veces más células bacterianas que humanas. Era una estimación informal publicada en 1972 que nunca se verificó experimentalmente. En 2016, Sender, Fuchs y Milo rehicieron el cálculo con datos actualizados y publicaron el resultado en PLOS Biology: para un hombre de referencia de 70 kilos, unas 3,8 por 10 elevado a 13 bacterias frente a 3,0 por 10 elevado a 13 células humanas. Del mismo orden de magnitud. Y un detalle que los propios autores destacan: dado que casi todas viven en el colon, una sola defecación desplaza el balance de forma apreciable.

Segunda, y esta es la que sobrevivía aquí: la microbiota no pesa uno ni dos kilos. Se dice a menudo que su biomasa es comparable a la del hígado. No lo es, ni de lejos. El mismo artículo de Sender que corrige el diez a uno da también esta cifra, y basta leer el abstract: la masa total de bacterias del cuerpo es de unos 0,2 kilos en peso húmedo, y entre 50 y 100 gramos en peso seco. Alrededor del 0,3 % de la masa corporal. El hígado ronda el kilo y medio: la comparación estaba inflada entre siete y diez veces.

Merece la pena detenerse en por qué esto importa más allá de la exactitud. La cifra corregida es un argumento mejor que la falsa. Que doscientos gramos de tejido microbiano ejerzan una influencia medible sobre sensibilidad a la insulina, tono inflamatorio y señalización endocrina es mucho más notable que si pesaran dos kilos. Lo llamativo no es la masa: es la desproporción entre masa y efecto.

La tercera cifra, esta correcta, es la del catálogo genético. La secuenciación metagenómica del intestino humano identificó del orden de 3,3 millones de genes microbianos no redundantes, frente a los aproximadamente 19.000 a 20.000 genes codificantes de proteína del genoma humano. De ahí viene la expresión segundo genoma, y de ahí que la capacidad enzimática agregada de la comunidad supere en diversidad a la de cualquier órgano propio.

La palabra flora es un residuo del siglo XIX, de cuando se clasificaba a las bacterias como plantas. Además de taxonómicamente falsa, transmite la idea equivocada: un decorado pasivo. La palabra que se usa hoy, órgano, no es una licencia retórica sino una descripción funcional, y se sostiene en tres propiedades.

Uno, transforma sustratos que el huésped no puede procesar. Ninguna enzima humana degrada la mayor parte de las fibras vegetales. Esa capacidad la aporta la comunidad microbiana, y de esa fermentación salen los metabolitos que actúan como señales. Es una función metabólica exclusiva, igual que la conjugación hepática es exclusiva del hígado.

Dos, emite señales que actúan a distancia. Sus productos no se quedan en el intestino: llegan al hígado por la vena porta, alcanzan la circulación sistémica y modulan receptores en tejido adiposo, músculo y sistema nervioso central. Un órgano se define por lo que hace en otros sitios, no por dónde está.

Tres, tiene homeostasis propia y se puede alterar. La comunidad resiste perturbaciones hasta cierto punto y se recompone después; cuando la perturbación es sostenida, se instala en un estado alternativo del que no vuelve sola. Eso es comportamiento de sistema, no de contenido.

Ahora bien, hay dos diferencias con cualquier otro órgano que conviene tener claras porque gobiernan todo lo demás. La primera: es adquirido, no heredado, porque la colonización empieza al nacer y se moldea durante los primeros años. Y la segunda: es plástico en escala de días. Ningún otro órgano responde a un cambio de dieta en una semana. Esa maleabilidad es a la vez la promesa terapéutica del campo y la razón por la que casi ninguna intervención se sostiene cuando se retira.

Esta es la idea más importante de la entrada y la que más resistencia encuentra, porque contradice de frente el modelo de negocio de los tests de microbiota. La pregunta relevante no es qué bacterias tienes, es qué saben hacer.

La dicotomía de bacterias buenas y malas es funcionalmente incorrecta. Una misma especie puede ser inocua en un contexto y problemática en otro, según su nicho, su abundancia relativa y el estado de la barrera. Clasificar por taxonomía y no por función es como juzgar una plantilla por los nombres en vez de por lo que hacen en el campo.

Lo que sí describe algo son dos estados. Eubiosis es un equilibrio funcional: diversidad suficiente, proporción alta de especies productoras de ácidos grasos de cadena corta, capacidad de recomponerse tras una perturbación. Disbiosis es lo contrario. Ahora bien, el término disbiosis se usa con mucha más soltura de la que la evidencia permite, y lo tratamos con el escepticismo que merece en su propia entrada.

Hay una razón técnica por la que la composición decepciona como marcador: la variación entre personas sanas es enorme. Dos individuos igual de sanos pueden compartir una fracción pequeña de sus especies y tener perfiles funcionales muy parecidos, porque distintas bacterias hacen el mismo trabajo. Se llama redundancia funcional, y es la razón de que no exista un microbioma de referencia con el que compararte.

El corolario práctico es incómodo para el sector: sin un valor normal establecido, un informe con porcentajes de especies no es un diagnóstico. Es una fotografía de un sistema que cambia en días, interpretada contra una referencia que no existe.

La microbiota no influye por contacto ni por proximidad anatómica. Influye porque fabrica moléculas que el cuerpo lee como señales, y esas moléculas viajan. Tres vías concentran casi todo lo que se sabe.

Vía 1, los ácidos grasos de cadena corta. La fermentación bacteriana de fibras no digeribles y almidón resistente produce acetato, propionato y butirato, con funciones distintas. El butirato es el combustible principal del colonocito y actúa además como modulador epigenético al inhibir histona desacetilasas; sus productores principales son Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia y Eubacterium rectale. Por su parte, el propionato regula gluconeogénesis hepática y modula la señalización de saciedad vía GLP-1 y PYY, mientras el acetato actúa como sustrato periférico y llega al cerebro. Tienes el detalle del butirato como molécula, incluida la diferencia entre producirlo y tomarlo, en su ficha.

Vía 2, los ácidos biliares. La comunidad transforma los ácidos biliares primarios en secundarios, y esa conversión no es metabolismo de descarte: genera moléculas con capacidad de señalización endocrina a través de dos receptores. FXR regula metabolismo lipídico y glucídico y el propio feedback de síntesis biliar. TGR5 interviene en gasto energético y en la secreción de GLP-1. Cuando la comunidad cambia, cambia el perfil de ácidos biliares secundarios, y con él esa señalización. Es una de las conexiones mecanísticas mejor descritas entre intestino y metabolismo glucídico.

Vía 3, el sostenimiento de la barrera. Una comunidad funcional mantiene la capa de moco y contribuye a la integridad del epitelio; cuando se deteriora, componentes bacterianos alcanzan la circulación y elevan el tono inflamatorio. El desarrollo completo, incluidos los límites de lo que se puede medir, vive en la entrada de barrera intestinal, que es la dueña de ese territorio. Aquí basta la consecuencia: microbiota, barrera e inflammaging forman una unidad y no se pueden intervenir por separado.

Las tres vías comparten un requisito que conviene subrayar porque es la única palanca dietética sólida de toda esta entrada: sin sustrato fermentable no hay producción. Una comunidad sin fibra que fermentar no emite las señales que la hacen relevante, por muy diversa que sea su lista de especies.

Lo esencial: un test de microbiota comercial no es un diagnóstico y no debe usarse para decidir un tratamiento ni para descartar una enfermedad. Devuelve composición, y la composición varía enormemente entre personas sanas sin que exista un patrón de referencia validado con el que compararte.

El problema no es que los perfiles sean inexactos en lo que miden, es que lo que miden no se traduce en una decisión clínica. Un informe puede decirte que tu abundancia de un género está por debajo de una media de referencia, y esa media procede de la propia base de datos de la empresa, no de un valor normal establecido. A eso se suma la redundancia funcional: dos comunidades con listas de especies distintas pueden hacer exactamente lo mismo.

Hay banderas rojas que no admiten interpretación por un informe de microbiota y que exigen valoración médica: sangre en heces, pérdida de peso involuntaria, anemia sin causa conocida, fiebre, dolor que despierta por la noche, o diarrea de más de dos semanas. Detrás puede haber celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal o patología que se diagnostica con pruebas validadas. Un perfil de especies no descarta nada de eso, y usarlo para tranquilizarse retrasa el diagnóstico.

Sobre trasplante de microbiota fecal: es un procedimiento médico con indicación establecida en infección recurrente por Clostridioides difficile y en investigación para otras cosas. No es una intervención de bienestar, tiene riesgos documentados y hay reguladores que han emitido alertas de seguridad tras casos graves. Fuera de indicación y fuera de un centro, no.

Y sobre probióticos: son en general seguros en personas sanas, pero no en todas. En inmunodeprimidos, en pacientes críticos, con catéter venoso central o con pancreatitis grave, se han descrito complicaciones y no son una decisión de autoconsumo. El reparto entre lo que prometen y lo que demuestran está en la pieza dedicada.

La comunidad microbiana cambia a lo largo de la vida, y el patrón asociado al envejecimiento está descrito con bastante consistencia: pérdida progresiva de diversidad, descenso de los productores de butirato como Faecalibacterium prausnitzii y Roseburia, y aumento relativo de especies con perfil proinflamatorio.

El paso conceptual que dio el campo es que esa deriva no es solo un síntoma del envejecimiento. En la actualización de 2023 de los sellos del envejecimiento, la disbiosis figura como sello propio, junto a la inflamación crónica y la autofagia deteriorada. Eso significa que se le atribuye papel activo, no acompañamiento pasivo, dentro del marco de los hallmarks.

Conviene sin embargo no comprar el relato entero. Buena parte de la evidencia causal es de modelo animal, con trasplantes entre animales jóvenes y viejos, y la traslación cuantitativa al humano no está cerrada. Lo que sí es sólido en humanos es la asociación entre diversidad reducida, marcadores inflamatorios y peor perfil metabólico, junto con el hecho de que la deriva no se explica solo por la edad: dieta, fármacos, movilidad y hospitalizaciones pesan mucho.

Ahí está la parte útil del asunto. La deriva asociada a la edad es en buena medida una deriva asociada a cómo se vive esa edad: menos variedad alimentaria, más fármacos, menos actividad. Es un factor sobre el que se puede actuar, a diferencia del calendario.

No se puede biopsiar con sentido, no se puede corregir con cirugía y no se puede sustituir. Solo se puede modificar el entorno en el que vive, y eso deja una lista de palancas corta y ordenable por evidencia.

Primera y única de verdad: variedad vegetal. El predictor más robusto de diversidad microbiana en los grandes estudios de población no son los gramos de fibra sino el número de especies vegetales distintas por semana, con treinta como umbral que se cita habitualmente. La razón es mecánica: fibras distintas alimentan a poblaciones distintas, y una dieta rica en fibra de una sola fuente sigue siendo un monocultivo. Si tu semana no llega a veinticinco o treinta especies distintas entre verduras, frutas, legumbres, cereales integrales, frutos secos y semillas, ahí está el margen antes que en ninguna cápsula.

Segunda: retirar lo que agrede de forma sostenida. Antibióticos sin indicación, alcohol regular, patrón ultraprocesado y estrés crónico. Ninguna de estas retiradas se vende, y todas tienen más respaldo que la mayoría de lo que sí se vende.

Tercera, y a bastante distancia: fermentados y probióticos. Los alimentos fermentados tienen señal en algunos ensayos y son inocuos. Los probióticos son cepa dependientes, su efecto suele ser transitorio y no colonizan de forma estable; el reparto detallado está en su pieza.

Y una advertencia de método sobre Akkermansia muciniphila, que es la especie que más se vende hoy como marcador centinela. Su abundancia correlaciona de forma inversa con obesidad, diabetes tipo 2 no tratada e hipertensión en cohortes humanas, y existe un ensayo humano con resultados positivos. Pero ese ensayo es un piloto exploratorio de un solo centro: cuarenta reclutados, treinta y dos completaron, tres meses. La forma pasteurizada mejoró la sensibilidad a la insulina en torno a un 29 % y bajó la insulinemia alrededor de un 34 % frente a placebo, mientras los cambios en peso y masa grasa no alcanzaron significación estadística. Es un resultado prometedor y explícitamente preliminar, y presentarlo de otra forma es lo que hace la publicidad. El detalle, incluida la señal contraria que apareció después en cohortes, está en la pieza sobre Akkermansia.

Esta entrada fija el marco: qué es la microbiota como órgano, cómo actúa y por qué la función importa más que el censo. Cada pieza del desarrollo tiene dueño propio, y esa separación evita repetir peor lo que ya está escrito mejor en otro sitio.

Para la frontera física y qué se puede medir de ella, la entrada de barrera intestinal, y para el marcador que se vende para medirla, la ficha de zonulina. Si buscas qué hacer ante un cuadro digestivo, el protocolo de intestino permeable, y qué señales son reales en las cinco señales de un intestino dañado.

El término disbiosis y su uso abusivo se tratan en su entrada. Para especies concretas, tienes Akkermansia y CAG-170. Lo que se vende está auditado en probióticos, fibra y postbióticos, y el puente con autoinmunidad en el eje microbiota y autoinmunidad. Y para lo que la dieta hace por vías inesperadas, edulcorantes y matcha.

Un aviso de orden de lectura: si has llegado buscando un test o un suplemento, empieza por la sección de función sobre composición de esta misma entrada. Entender por qué no existe un microbioma de referencia ahorra bastante dinero antes de decidir nada.