¿Cuánta agua hay que beber al día?

La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria, la EFSA, fijó en 2010 la referencia que se usa en Europa. Su frase central es esta: «Available data for adults permit the definition of AIs as 2.0 L/day (P 95 3.1 L) for females and 2.5 L/day (P95 4.0 L) for males». Es decir, una ingesta adecuada de 2,0 litros al día en mujeres y 2,5 en hombres; entre paréntesis va su percentil 95, el P95: 3,1 y 4,0 litros.

Es agua total, no agua de beber. La EFSA suma el agua del grifo, la de todas las bebidas y la que contienen los alimentos. En las dietas europeas, en torno al 80 % llega con las bebidas y el 20 % con la comida. Aplicando ese reparto, como hace la guía de geriatría de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo, ESPEN, la bebida queda en unos 1,6 litros en mujeres y 2,0 en hombres.

Solo vale en condiciones moderadas. La propia EFSA lo acota: sus valores se aplican con temperatura ambiente moderada y actividad física moderada. Con calor o con ejercicio, la necesidad sube, y no hay una cifra única para eso. Y es una ingesta adecuada, que combina lo que ingieren poblaciones sanas con una concentración de orina deseable y un volumen de agua por caloría, no un mínimo que cada persona tenga que cumplir.

La regla de los ocho vasos de agua al día se repite en todas partes. Heinz Valtin, fisiólogo renal de la Facultad de Medicina de Dartmouth, la buscó en la literatura científica en 2002 y resumió así lo que encontró: «No scientific studies were found in support of 8 x 8». No encontró ningún estudio que respaldara los ocho vasos de ocho onzas.

Valtin apunta a una recomendación estadounidense de 1945 como origen probable. La Junta de Alimentación y Nutrición del Consejo Nacional de Investigación de Estados Unidos escribió que una cantidad adecuada de agua para adultos es de 2,5 litros diarios en la mayoría de los casos. Dos frases después, en la parte que se perdió al repetirla, decía que la mayor parte de esa cantidad está contenida en los alimentos preparados. Y añadía que la sed suele ser una guía adecuada, salvo en bebés y en enfermos.

Sesenta y cinco años después, la EFSA dice lo mismo con otros números: la referencia es de agua total, y una parte llega con la comida. Los ocho vasos no son un mínimo fisiológico.

Estados Unidos da cifras más altas. Las Academias Nacionales, entonces Instituto de Medicina, fijaron en 2004 una ingesta adecuada de 3,7 litros de agua total en hombres y 2,7 en mujeres, de los que unos 3,0 y 2,2 llegan con las bebidas. Salen de la mediana de lo que ingiere la población estadounidense, y el propio informe advierte que esa ingesta adecuada no debe interpretarse como un requerimiento específico.

La diferencia es de datos y de criterio, no de fisiología. Estados Unidos toma la mediana de su población; Europa combina ingestas observadas con una concentración de orina deseable. Ninguna es la cantidad mínima que necesita un cuerpo, y ninguna dice que quien bebe menos esté deshidratado.

Los 35 ml por kilo de peso tampoco son una norma internacional. La cifra más parecida es la de las sociedades de nutrición de Alemania y Austria, con valores derivados en 2000: 35 ml por kilo entre los 19 y los 50 años y 30 a partir de los 51, contando bebidas y alimentos sólidos. Los 25 a 30 ml por kilo que también circulan coinciden con otro contexto: la guía británica NICE para sueros intravenosos de mantenimiento en el hospital.

En 2022, un consorcio internacional publicó en Science una medida directa del recambio de agua, cuánta agua entra y sale del cuerpo cada día: 5.604 personas de 8 días a 96 años, de 23 países, medidas con agua marcada con isótopos (Yamada, 2022).

El recambio es alto y varía mucho. Es máximo en adultos jóvenes, con algo más de 4 litros al día en hombres y algo más de 3 en mujeres según la nota de la Universidad de Aberdeen, y lo mueven el tamaño corporal, la actividad, el calor, la humedad y la altitud. Solo en torno al 85 % entra con la comida y la bebida; el resto llega por otras vías, como el agua que produce el propio metabolismo.

El recambio no es lo que hay que beber. Lo advirtió uno de sus autores, John Speakman: el recambio de agua no equivale al agua que hay que beber. Lo que el estudio sí concluyó es que la recomendación de los ocho vasos no está respaldada por evidencia objetiva.

La idea de que cuando tienes sed ya estás deshidratado no se sostiene. Una revisión sistemática de 12 estudios con 167 participantes situó el umbral de la sed en 285,2 mOsm/kg de osmolalidad del plasma, y el de la vasopresina, la hormona que hace que el riñón retenga agua, en 284,3: prácticamente el mismo punto (Hughes, 2018). El cuerpo empieza a ahorrar agua y a pedirla a la vez. La nota de las Academias estadounidenses de 2004 lo resumía así: la gran mayoría de las personas sanas cubre su hidratación dejando que la sed la guíe.

Ese ajuste entre la sed, la vasopresina y la orina es un ejemplo de homeostasis. La oxitocina, una hormona de estructura muy parecida a la vasopresina, tiene su propia entrada.

Donde la sed falla es en las personas mayores. En un estudio clásico, 7 hombres mayores sanos y 7 jóvenes pasaron 24 horas sin beber: los mayores sintieron menos sed y bebieron menos para recuperarse (Phillips, 1984). Por eso las guías no les piden esperar a la sed, sino que alguien les ofrezca bebida.

La escala de colores de la orina de Lawrence Armstrong se estudió en nueve hombres muy entrenados: durante la deshidratación y la rehidratación, el color siguió los cambios del agua corporal tan bien como la densidad y la osmolalidad de la orina (Armstrong, 1998). Los tonos pálidos corresponden a orina diluida y los oscuros a orina concentrada.

En mayores de 65 años no sirve por sí sola. La revisión Cochrane de Hooper y colaboradores de 2015 analizó el color y la densidad de la orina y los signos clínicos habituales, y concluyó que ninguna prueba aislada debe usarse en este grupo para detectar la deshidratación: se le escapan muchas personas deshidratadas y etiqueta mal a otras que están bien hidratadas.

La deshidratación de verdad se confirma con un análisis de sangre, y la referencia de esa revisión fue la osmolalidad del suero. Si cuidas de una persona mayor, no esperes a ver señales: ofrécele líquido a lo largo del día.

El café cuenta, a dosis moderadas. En un ensayo con 50 hombres que tomaban café a diario, el café, con una dosis de cafeína de 4 mg por kilo de peso, dio la misma cantidad de orina en 24 horas que el agua: 2.409 frente a 2.428 ml (Killer, 2014). El plan de calor del Ministerio de Sanidad sigue aconsejando evitar las bebidas con cafeína porque pueden favorecer la deshidratación; los dos ensayos de esta sección no encontraron ese efecto con dosis moderadas, aunque ninguno se diseñó para días de calor. La molécula tiene su propia entrada: cafeína.

El té, la cerveza lager, la cola y el agua con gas, también. En un ensayo con 72 hombres, cada uno bebió un litro de agua y de tres de las trece bebidas estudiadas: a las cuatro horas, el café, el té, la cerveza lager, el zumo de naranja, la cola y el agua con gas habían dejado en el cuerpo tanto líquido como el agua. Tres dejaron más: la leche entera, la leche desnatada y el suero de rehidratación oral (Maughan, 2016).

La comida cuenta, y bastante. Fruta, verdura, sopas, yogur o legumbres cocidas llevan mucha agua, y en las dietas europeas la comida aporta en torno a una quinta parte del total. Por eso la cifra de la EFSA no se traduce en litros de agua del grifo.

La revisión más completa reunió en 2024 los ensayos aleatorizados que cambiaban cuánta agua bebía la gente: 18 ensayos, sin metaanálisis, porque medían cosas demasiado distintas para sumarlas (Hakam, JAMA Network Open). Encontró beneficio en dos terrenos, la prevención de cálculos renales y la pérdida de peso; para la migraña, las infecciones de orina, la glucosa en la diabetes y la tensión baja hay un solo ensayo a favor en cada caso, y en orina y en glucosa hubo además uno nulo.

Los efectos se midieron en grupos concretos y con un objetivo concreto: quien ya ha tenido cálculos, quien intenta adelgazar, mujeres con cistitis de repetición. De ahí no sale una cantidad para todo el mundo.

En quien ya ha tenido un cálculo, beber más redujo la recaída en un ensayo italiano. En 199 pacientes analizados, de 220 aleatorizados, seguidos cinco años, los que bebían lo suficiente para orinar al menos 2 litros diarios recayeron el 12,1 %, frente al 27 % del grupo control (Borghi, 1996). La revisión Cochrane de 2020 lo recoge con un riesgo relativo de 0,45, pero con certeza baja: descansa en ese único ensayo.

El gran ensayo de 2026 no lo confirmó. El ensayo PUSH, publicado en The Lancet, siguió a 1.658 personas de 12 años o más con cálculos previos y poca orina durante una mediana de unos dos años. Un programa para que bebieran más, con el objetivo de orinar al menos 2,5 litros al día, subió el volumen de orina pero no redujo los episodios de cálculos: un 19 % frente a un 20 % (HR 0,96). El grupo del programa tuvo más molestias urinarias en algunos controles y algunos casos más de sodio bajo sin síntomas.

Cómo lo leemos. PUSH probó un programa para beber más, no el agua en sí. Beber más tras un cálculo nos sigue pareciendo razonable, porque cuesta poco, pero ya no puede venderse como prevención segura. Las megadosis de vitamina C suben el oxalato de la orina, un componente frecuente de los cálculos.

Cistitis de repetición: sí, en quien bebe poco. En 140 mujeres premenopáusicas con tres o más cistitis al año, que bebían menos de 1,5 litros diarios, añadir 1,5 litros de agua al día durante un año dejó 1,7 cistitis al año, frente a 3,2 en el grupo control, y menos tratamientos antibióticos (Hooton, 2018). El ensayo lo financió Danone Research, y cuatro de sus siete autores trabajaban allí.

Enfermedad renal crónica: no. En el ensayo CKD WIT, con 631 pacientes con enfermedad renal crónica de grado 3 y albuminuria, la mitad recibió durante un año apoyo para beber de 1 a 1,5 litros más al día. La orina subió unos 0,6 litros diarios, pero el filtrado renal cayó igual en los dos grupos: la diferencia fue de 0,3 ml/min/1,73 m², sin significación (Clark, JAMA 2018). Según su protocolo, lo cofinanciaron Danone Research y un programa de la Western University.

Si lo que te preocupa del riñón es la proteína de la dieta, está tratado en proteína y riñones. Con enfermedad renal avanzada o en diálisis, la cantidad de líquido la marca tu equipo médico: lo detalla la sección de cuándo beber menos.

Pérdida de peso: efecto pequeño. En 48 adultos de 55 a 75 años con dieta hipocalórica, beber medio litro de agua antes de cada comida durante 12 semanas se asoció a unos 2 kg más de pérdida (Dennis, 2010). En otro ensayo, con 84 adultos con obesidad, la diferencia fue de 1,3 kg y dejó de ser significativa al ajustar (Parretti, 2015). Es un efecto modesto que no sustituye a la dieta.

Rendimiento mental: peor con deshidratación marcada. Un metaanálisis de 33 estudios encontró peor rendimiento en atención, funciones ejecutivas y coordinación motora, sobre todo cuando la deshidratación superaba el 2 % del peso corporal, con un efecto global pequeño (Wittbrodt, 2018). Son experimentos que deshidratan a propósito a los participantes: no dicen cuánto beber en un día normal.

Seis de los estudios de esta pieza tienen financiación, total o parcial, de una empresa de bebidas o de institutos dedicados a la hidratación, al agua o al café. Danone Research financió el de las cistitis y cofinanció el de la enfermedad renal crónica. El European Hydration Institute financió el índice de hidratación de las bebidas, cuyo autor principal presidía su consejo científico, y una beca del ensayo de Parretti. El Institute for Scientific Information on Coffee financió el del café, y uno de sus autores trabajaba en PepsiCo. Y el ensayo de Dennis lo financió el Institute for Public Health and Water Research, que promueve el consumo de agua potable.

Financiación no es invalidación. El ensayo de Danone en enfermedad renal salió nulo y se publicó. Pero explica por qué el mensaje público sobre el agua suena más seguro que la evidencia que lo sostiene.

El sodio del suero sube cuando falta agua. Por eso un equipo de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos lo usó como marcador de hidratación en la cohorte ARIC: 11.255 de las 15.792 personas que entraron en el estudio, con análisis desde la mediana edad y 25 años de seguimiento (Dmitrieva, eBioMedicine 2023). Es el sodio de la sangre, no la sal de la dieta, que tiene su entrada: sodio.

Lo que encontraron, dentro del rango normal de 135 a 146 mmol/l: por encima de 142, un 39 % más de riesgo de enfermedad crónica (HR 1,39; de 1,18 a 1,63) y entre un 10 y un 15 % más de probabilidad de tener una edad biológica mayor que la cronológica; por encima de 144, un 21 % más de mortalidad (HR 1,21; de 1,02 a 1,45) y en torno a un 50 % más de probabilidad de ser biológicamente mayor.

El mismo equipo había encontrado en 2022, en la misma cohorte, más insuficiencia cardíaca con un sodio por encima de 143 mmol/l: HR 1,39 (Dmitrieva, European Heart Journal).

Es una asociación, no una causa. Es un estudio observacional, y sus autores piden ensayos aleatorizados antes de concluir que beber más retrasa el envejecimiento. El sodio del suero depende además de otros factores, no solo de cuánto se bebe.

Lo accionable es pequeño y concreto. El sodio sale en muchas analíticas de rutina. La nota de los Institutos Nacionales de Salud sobre el estudio sugiere que quien lo tenga en 142 o más se beneficiaría de revisar su ingesta de líquidos: es razonable comentarlo con tu médico, sobre todo si eres mayor. No es un motivo para forzar litros.

Embarazo y lactancia. La EFSA añade 0,3 litros al día a la referencia de la mujer durante el embarazo y unos 0,7 durante la lactancia. Es decir, unos 2,3 y 2,7 litros de agua total.

Personas mayores. La EFSA les da la misma referencia que a los adultos. La guía de geriatría de la ESPEN recomienda ofrecer al menos 1,6 litros de bebida al día a las mujeres mayores y 2,0 a los hombres, salvo que una enfermedad exija otra pauta. La palabra clave es ofrecer: como la sed avisa menos, alguien tiene que acordarse.

Con calor, bebe sin esperar a la sed. El plan del Ministerio de Sanidad frente al exceso de temperaturas de 2026 aconseja beber agua y líquidos con frecuencia aunque no se tenga sed, y señala como factor de riesgo algunos medicamentos: diuréticos, neurolépticos, anticolinérgicos y tranquilizantes. La campaña de 2010 añadía una salvedad que conviene mantener: si tu médico te limita el líquido o tomas diuréticos, pregúntale cuánto beber los días de calor.

En el ejercicio largo, el riesgo va en las dos direcciones. La deshidratación marcada perjudica, pero en pruebas de larga duración un riesgo grave, y a menudo ignorado, es el contrario: beber de más. El consenso internacional sobre la hiponatremia del ejercicio recomienda beber según la sed (Hew-Butler, 2015). La reposición de sales en el deporte está en electrolitos.

Insuficiencia cardíaca. El consenso de 2024 de la Heart Failure Association de la Sociedad Europea de Cardiología sugiere una ingesta normal de líquido guiada sobre todo por la sed, y deja la restricción para casos seleccionados, como la hiponatremia durante una descompensación. Si tu cardiólogo te ha fijado una cifra, manda la suya.

Enfermedad renal avanzada o diálisis. La National Kidney Foundation pide limitar el líquido a la cantidad que tu equipo sanitario considere segura. Y en la enfermedad renal de grado 3, beber más tampoco frenó su avance en el ensayo CKD WIT.

SIAD. En la secreción inadecuada de hormona antidiurética, el riñón retiene agua de más, y la guía europea de hiponatremia propone restringir el líquido como primera medida en los casos moderados o profundos (Spasovski, 2014). Aquí beber más es justo lo contrario de lo indicado.

Diuréticos tiazídicos en personas mayores. En un estudio sueco de 2026 con 159.080 personas, que comparó las tiazidas con los calcioantagonistas, el aumento del riesgo de hiponatremia fue despreciable antes de los 65 años y sustancial después, sobre todo en mujeres. Entre las de 80 años o más, en dos años la sufrió en forma profunda en torno al 3 % de las tratadas con tiazida, frente al 1,1 % con un calcioantagonista: un caso más por cada 53 tratadas (Bergh Fahlén, JAMA Network Open). Si tomas una tiazida y eres mayor, no bebas de más a propósito y pregunta si conviene medirte el sodio. Con los inhibidores de SGLT2 pasa lo contrario: se pierde agua por la orina y pueden deshidratar.

Polidipsia y fármacos. Beber de forma compulsiva, sobre todo en algunos trastornos psiquiátricos, es la causa más frecuente de intoxicación por agua entre los casos publicados. La facilitan además algunos fármacos y drogas: antipsicóticos, antidepresivos, carbamazepina, diuréticos y el éxtasis, MDMA (Rangan, 2021).

La intoxicación por agua es real, y no solo en deportistas. Cuando se bebe más deprisa de lo que el riñón puede eliminar, el agua sobrante diluye el sodio de la sangre: es la hiponatremia, un sodio por debajo de 135 mmol/l. La guía europea la gradúa en leve, de 130 a 135; moderada, de 125 a 129; y profunda, por debajo de 125.

¿Cuánto es demasiado? Un riñón sano elimina como mucho en torno a un litro de agua por hora: de 0,8 a 1,0 litros según la revisión de Rangan de 2021, y de 500 a 850 ml según la dieta en el análisis de Pérez-Gómez y colaboradores de 2022. Por encima de ese ritmo, el agua se acumula.

Quién la sufre. En la revisión de Rangan, con 590 casos publicados, la causa más frecuente, en más de la mitad, fue la polidipsia de origen psiquiátrico, y casi un tercio no tenía ninguna enfermedad de base. El 13 % venía de un consejo de beber mucho, antes de una prueba médica o por supuestos beneficios para la salud: desconfía de quien te recomiende beber litros para depurar. En el ejercicio de larga duración, el consenso de Hew-Butler señala como causa principal beber más de lo que se pierde, y pesar más al terminar que al empezar es una señal de haber bebido de más. Qué hacer con las sales, en electrolitos.

Síntomas que obligan a actuar: tras beber mucho, dolor de cabeza, náuseas o vómitos, confusión, somnolencia y, en los casos graves, dificultad para respirar, convulsiones o pérdida de conciencia. Es una urgencia: no sigas bebiendo agua ni bebidas para deportistas hasta que te valoren, y llama al 112 en España o al número de emergencias de tu país.

Uno, si eres un adulto sano y hace una temperatura templada: bebe según la sed. Con una comida normal y la sed como guía, no hace falta contar. El café, el té y la leche cuentan.

Dos, bebe sin esperar a la sed con calor, si eres mayor o si cuidas de una persona mayor: ahí la necesidad sube o la sed avisa menos. Si tomas diuréticos o te limitan el líquido, pregunta a tu médico cuánto beber los días de calor. En el ejercicio largo, bebe según la sed.

Tres, bebe más con un objetivo concreto. Si has tenido cálculos renales, pregunta a tu urólogo cuánto orinar; si tienes cistitis de repetición y bebes poco, sumar agua tiene un ensayo a favor.

Cuatro, no apliques ninguna cifra general si tienes insuficiencia cardíaca, enfermedad renal avanzada o SIAD, si eres mayor y tomas una tiazida, o si tu médico te ha limitado el líquido. Y nunca bebas litros en poco tiempo.

Y mira tu analítica: si el sodio está por encima de 142 mmol/l, coméntalo con tu médico.