Insomnio

El insomnio no se define por las horas que duermes. Se define por la dificultad para iniciar o mantener el sueño, pese a tener oportunidad y condiciones para dormir, y con repercusión al día siguiente: cansancio, irritabilidad, problemas de atención o de memoria. Sin esa repercusión diurna no hay diagnóstico.

Eso deja fuera dos cosas que se confunden con él. Quien duerme poco y se encuentra bien es corto durmiente, no insomne. Y quien no duerme porque no se acuesta, por turnos o por elección, tiene privación de sueño, que es otro problema con otras soluciones.

Afecta al 14 por ciento de la población adulta española. En niños de seis meses a cinco años la prevalencia alcanza el 30 por ciento, un dato que rara vez aparece en la conversación.

Y hay un rasgo que explica por qué la solución no es sedar: el insomnio crónico se mantiene por mecanismos que se retroalimentan. La preocupación por no dormir genera activación, la activación impide dormir, y la anticipación ansiosa convierte la cama en un estímulo de alerta en lugar de en una señal de sueño. Ese circuito no se rompe con una pastilla, porque la pastilla actúa sobre el síntoma y no sobre el mecanismo.

Lo que sí conviene entender antes de intervenir es cómo funciona el sistema por dentro, la presión de sueño y el reloj circadiano, y eso está en la pieza de arquitectura del sueño.

Es una intervención estructurada, habitualmente de cuatro a ocho sesiones, que exige participación activa. No es «consejos para dormir mejor»: actúa sobre los mecanismos que mantienen el problema, no sobre el síntoma.

Sus dos componentes conductuales son los que más cuestan y los que más hacen. La restricción del tiempo en cama reduce las horas que pasas acostado para concentrar el sueño y recuperar presión de sueño; resulta contraintuitivo y funciona. El control de estímulos devuelve a la cama su asociación con dormir, en lugar de con dar vueltas y mirar el techo.

A eso se suman la parte cognitiva, que trabaja las creencias catastrofistas sobre las consecuencias de dormir mal y la monitorización constante del propio sueño, y las técnicas de regulación de la activación.

La guía contempla varias modalidades: la estándar multicomponente, que da los mejores resultados globales; una versión breve centrada en los componentes nucleares; un modelo escalonado que empieza por intervenciones de baja intensidad; y una versión integrada para cuando hay comorbilidad psiquiátrica, médica o uso crónico de hipnóticos.

Ese último punto merece subrayarse: la TCC-I no solo evita empezar con fármacos, también ayuda a dejarlos, y es una herramienta reconocida para la deshabituación de benzodiacepinas.

Los hipnóticos tienen su lugar: situaciones concretas y periodos cortos. El problema es el uso prolongado, que es exactamente el patrón dominante en España, el país con mayor consumo de benzodiacepinas del mundo.

El coste de ese uso sostenido está bien documentado: tolerancia, dependencia y adicción, deterioro de memoria y atención, mayor riesgo de caídas en personas mayores y de accidentes de tráfico. Y algo que casi nunca se explica al paciente: estos fármacos alteran la arquitectura del sueño. Aumentan las horas registradas y modifican la proporción de las fases, de modo que se duerme más tiempo pero no necesariamente mejor.

Los antihistamínicos de venta libre, como la doxilamina y la difenhidramina, ocupan un espacio ambiguo porque no requieren receta y eso se lee como inocuidad. Tienen efecto anticolinérgico, provocan somnolencia residual y son especialmente inadecuados en mayores. Su ficha está en la entrada correspondiente.

La generación más reciente son los antagonistas del receptor de orexina, que en lugar de sedar bloquean la señal que mantiene la vigilia. Es un mecanismo distinto y prometedor, y está desarrollado en la entrada de orexina. Sigue siendo tratamiento de prescripción y sigue sin desplazar a la TCC-I como primera línea.

Aquí hay algo real y bastante menos de lo que promete la estantería. Con una condición que atraviesa la sección: todos son coadyuvantes y ninguno sustituye a la primera línea.

Melatonina. Es la más vendida y la peor entendida. No es un hipnótico: es la señal hormonal que le dice al organismo que ha anochecido. Actúa sobre el momento del sueño, no sobre su cantidad, y por eso donde mejor funciona es en desfase horario, trabajo a turnos y retraso de fase. Para el insomnio crónico clásico su efecto es modesto. Y hay dos errores de uso muy extendidos: tomarla a dosis muy superiores a las estudiadas, y tomarla justo al acostarse cuando su lógica de señal horaria pide anticiparla. El detalle regulatorio y de dosis está en su ficha.

Magnesio. Interviene en la regulación de la excitabilidad neuronal y su déficit se asocia a peor sueño. Corregir un déficit documentado tiene sentido; tomarlo sin déficit esperando un efecto hipnótico, no. La forma importa menos de lo que dice el marketing y la tolerancia digestiva más de lo que se cuenta, como se explica en la comparativa de formas.

Glicina. Es el que tiene el mecanismo más elegante: favorece la caída de temperatura corporal que precede al inicio del sueño. Los estudios son pequeños y miden sobre todo calidad percibida y somnolencia diurna. Buena tolerancia, coste bajo y expectativa que hay que mantener a ras de suelo.

L-teanina y apigenina. Actúan por la vía de reducir la activación más que por inducir sueño, lo que encaja con el perfil de quien no duerme porque no se apaga. La evidencia es limitada y de estudios pequeños. La apigenina tiene ficha propia.

El patrón, honesto: ninguno de estos cambia el diagnóstico. Pueden ayudar a alguien que ya está haciendo lo que funciona, y no pueden nada contra un circuito de insomnio crónico establecido.

El insomnio es el terreno perfecto para vender: es frecuente, angustioso y todo el mundo tiene alguna noche buena que atribuir al producto. Cada caso con su motivo.

1. Melatonina a dosis de 5, 10 o 20 miligramos. Muy por encima de lo estudiado, y en una señal hormonal más no es mejor: dosis altas prolongan su presencia hasta la mañana siguiente y pueden dejar somnolencia residual y desajustar la propia señal que se pretende corregir. Motivo del desaconsejo: se usa como sedante algo que es un sincronizador, y a dosis que no tienen respaldo.
2. Antihistamínicos de venta libre como solución habitual. Que no lleven receta no los hace inocuos: efecto anticolinérgico, somnolencia residual y perfil especialmente malo en mayores. Motivo: uso crónico de un fármaco pensado para lo puntual, con riesgo cognitivo y de caídas.
3. Fórmulas «para dormir» con mezclas propietarias. Combinan melatonina, valeriana, pasiflora, magnesio y triptófano en cantidades no declaradas que casi nunca coinciden con las estudiadas. Motivo: ningún dato de ensayo es trasladable a un producto cuya composición y dosis no son comparables.
4. Cannabidiol para el insomnio. Se vende con esa indicación sin tenerla, con productos de concentración variable y una situación regulatoria confusa en España. Motivo: indicación no aprobada, calidad no garantizada y evidencia insuficiente en insomnio primario.
5. Alcohol como inductor del sueño. No es un suplemento pero es el hipnótico más usado del mundo. Acorta la latencia y después fragmenta la segunda mitad de la noche y suprime fases del sueño. Motivo: mejora el inicio a costa de destruir la calidad, que es justo lo que se busca reparar.
6. Suplementos como sustituto de un estudio de apnea. Si hay ronquido con pausas y somnolencia diurna, el problema puede ser respiratorio y ningún producto lo trata. Motivo: coste de oportunidad sobre un trastorno con consecuencias cardiovasculares reales.
7. Cualquier suplemento en lugar de la TCC-I. Es el error de fondo: se sustituye lo único con respaldo de primera línea por lo que se puede comprar sin cita. Motivo: mantiene intacto el circuito que perpetúa el insomnio, y cronifica un problema que tiene tratamiento eficaz.

Buena parte de lo que llega a consulta como insomnio no lo es, y confundirlo retrasa el diagnóstico correcto.

La apnea obstructiva del sueño es la confusión más frecuente y la más importante, porque tiene consecuencias cardiovasculares y se trata bien. Sus pistas son el ronquido con pausas, los despertares con sensación de ahogo, la boca seca, el dolor de cabeza matutino y sobre todo la somnolencia diurna desproporcionada.

El síndrome de piernas inquietas se manifiesta como una necesidad imperiosa de mover las piernas al estar en reposo, que mejora con el movimiento y empeora por la noche. Se asocia con frecuencia a déficit de hierro, que es corregible.

Los trastornos del ritmo circadiano, como el retraso de fase típico de adolescentes y jóvenes, no son insomnio: la persona duerme bien, pero a destiempo. El tratamiento es de sincronización, con luz y horarios, no de sedación.

Y la comorbilidad más frecuente y peor atendida: la depresión y la ansiedad. El insomnio puede ser síntoma, consecuencia y factor de riesgo de ambas, y tratar solo el sueño deja el problema principal sin abordar.

Cuatro cosas que convierten «duermo mal» en una consulta resolutiva.

1. Un diario de sueño de dos semanas. Hora de acostarte, hora estimada de dormirte, despertares, hora de levantarte y cómo te encuentras al día siguiente. Es la herramienta diagnóstica más útil y la única que solo puedes aportar tú. Y conviene hacerlo en papel, no con una pulsera: monitorizar el sueño con un aparato alimenta justo la vigilancia ansiosa que mantiene el problema.
2. Si roncas, y qué dice quien duerme contigo. Las pausas respiratorias no las percibe quien las tiene. Es el dato que cambia el diagnóstico.
3. Todo lo que tomas y a qué hora. Incluidos café, alcohol y suplementos, y también fármacos que alteran el sueño sin que se asocien a ello, como algunos antidepresivos, corticoides o broncodilatadores.
4. Si tomas hipnóticos, desde cuándo. Con dosis y fecha de inicio aproximada. Es lo que decide si la conversación es sobre dormir o sobre deshabituación.

Y la pregunta que merece hacerse en voz alta: si hay acceso a terapia cognitivo-conductual para el insomnio en tu zona, o en formato escalonado y de baja intensidad. Es la primera línea, y no siempre se ofrece si no se pide.