Hígado graso (esteatosis hepática)

El hígado graso es grasa acumulada en el hígado en alguien con riesgo metabólico. Desde 2023, un consenso de 236 expertos de 56 países lo define así: esteatosis, que es grasa en el hígado vista por imagen o biopsia, más al menos uno de cinco criterios cardiometabólicos (Rinella, 2023), con un consumo de alcohol por debajo de 140 gramos a la semana en mujeres y de 210 en hombres y sin otra causa que lo explique. Si hay grasa y ninguno de los cinco, hay que buscar otra causa.

Los cinco criterios se inspiran en los del síndrome metabólico, ampliados y contados uno a uno: basta uno. La HbA1c del 5,7 % es el umbral de la prediabetes, y la obesidad abdominal es, con la diabetes tipo 2, la que más influye en la evolución del hígado graso (EASL, 2024). Qué es cada análisis, en el glosario: HbA1c. Cómo encaja todo en un mismo cuadro: disfunción metabólica.

MASLD es la sigla internacional desde 2023 y sustituye a NAFLD, la enfermedad del hígado graso no alcohólico, en español EHGNA. Su forma inflamada, la esteatohepatitis, es la MASH, que sustituye a la NASH (Rinella, 2023).

MetALD es el hígado graso con un consumo de alcohol que ya pesa: de 140 a 350 gramos a la semana en mujeres y de 210 a 420 en hombres, es decir, de 20 a 50 gramos al día y de 30 a 60 (Rinella, 2023). En unidades de bebida estándar de 10 gramos, de 14 a 35 a la semana en mujeres y de 21 a 42 en hombres.

En castellano no hay un solo nombre. La guía española de 2025, firmada por la Asociación Española para el Estudio del Hígado y otras ocho sociedades, la llama esteatosis hepática metabólica, EHmet, y acepta hígado graso para el término general (Romero-Gómez, 2025). La asociación latinoamericana, en la versión en español de la nomenclatura que publica con la AASLD, usa esteatosis hepática metabólica y conserva MASLD. En esta pieza usamos hígado graso, EHmet y MASLD.

En el mundo, en torno a un tercio de los adultos. Un metaanálisis de 72 estudios y más de un millón de personas lo estima en un 32,4 %, del 29,9 al 34,9 % (Riazi, 2022), y otro, en un 30,05 %, con una subida del 25,26 al 38,00 % entre los estudios más antiguos y los de 2016 a 2019 (Younossi, 2023). Los dos midieron la enfermedad con su definición anterior, NAFLD, que se solapa casi por completo con la actual.

En España, una de cada cuatro personas, según la guía española (Romero-Gómez, 2025). En Europa occidental, el metaanálisis de 2023 da un 25,10 % (Younossi, 2023).

El hígado graso suele dar pocos síntomas o ninguno. Cuando los da, cansancio o molestias en la parte alta y derecha del abdomen, y por eso es difícil de detectar: se sospecha cuando un análisis da las pruebas del hígado alteradas (MedlinePlus), y muchas veces aparece en una ecografía hecha por otro motivo.

Que no duela no significa que no avance. La fibrosis tampoco da síntomas, ni siquiera cuando es avanzada, y a menudo tampoco la cirrosis hasta que se complica: por eso se busca con pruebas, no se espera a notarla.

La ecografía ve la grasa y la gradúa a ojo: leve, moderada o grave, que en el informe aparece también como grado 1, 2 o 3. La guía estadounidense de 2023 no la recomienda para detectar la grasa por su baja sensibilidad, sobre todo cuando es leve, y avisa de que la grasa puede verse en la ecografía parecida a una fibrosis avanzada (AASLD, 2023).

El grado de la ecografía no mide la fibrosis. Solo la sugiere cuando ya se ve un hígado de cirrosis o signos de presión alta en la vena porta. El grado de grasa y la fibrosis son cosas distintas, y por eso el paso siguiente es el FIB-4.

El FIB-4 es el primer paso, con recomendación fuerte de la guía europea de 2024: un cálculo con la edad, la AST, la ALT y las plaquetas de un análisis de sangre corriente (EASL, 2024). Por debajo de 1,3, el riesgo de fibrosis avanzada es bajo y puede repetirse cada uno a tres años. Por encima de 2,67, la guía deriva a hepatología. Con más de 65 años, el corte bajo sube a 2,0.

Entre 1,3 y 2,67 está la zona gris, y el segundo paso es la elastografía de transición, que mide la rigidez del hígado en kilopascales: 8 kPa descarta la fibrosis avanzada y 12 la hace probable. El ELF, un análisis de sangre, es la alternativa, con 7,7 y 9,8 (EASL, 2024, tabla 6). En lugar de la elastografía, la guía admite también intensificar el control de las enfermedades asociadas (hábitos, tratamiento de la diabetes o la obesidad, incluida la cirugía bariátrica) y repetir el FIB-4 en un año como máximo.

En quien tiene prediabetes, diabetes tipo 2, dos o más factores de riesgo o grasa vista en una prueba de imagen, la guía estadounidense pide repetir el FIB-4 cada uno o dos años (AASLD, 2023); la europea, cada uno a tres años si sale bajo. La biopsia queda para cuando las pruebas no aclaran.

El hígado graso no es una urgencia; sus complicaciones sí. Cuando la cirrosis avanza pueden aparecer líquido en las piernas o en el abdomen, color amarillo en la piel o los ojos, hematomas y sangrados con facilidad, confusión o problemas de concentración y sangrado digestivo (MedlinePlus).

A urgencias, de inmediato, con dolor abdominal o en el pecho, un abdomen hinchado que es nuevo o empeora de repente, fiebre de más de 38,3 grados, diarrea, confusión o menos lucidez, sangrado por el recto, sangre en el vómito o en la orina, dificultad para respirar, vómitos más de una vez al día, o un color amarillo nuevo o que empeora rápido (MedlinePlus).

Lo que se asocia a las complicaciones del hígado es la fase de la fibrosis, junto con unas transaminasas altas de forma persistente, según la guía europea (EASL, 2024). La fibrosis avanzada es la antesala de la cirrosis, y también puede retroceder si se pierde peso, como se ve más abajo.

La diabetes tipo 2 y la obesidad, sobre todo la abdominal, son las enfermedades metabólicas con más impacto en la evolución del hígado graso (EASL, 2024). Por eso la grasa visceral, la del abdomen, importa más que el peso a secas. Qué se sabe de revertir la diabetes perdiendo esa grasa: revertir la diabetes tipo 2.

El hígado graso se asocia a más eventos cardiovasculares, enfermedad renal crónica, cánceres del hígado y de fuera del hígado y complicaciones hepáticas (EASL, 2024). Por eso tratar el riesgo cardiovascular forma parte del tratamiento del hígado graso: riesgo cardiovascular.

La resistencia a la insulina es el terreno común del hígado graso, la prediabetes y la diabetes tipo 2. Cómo se mide y qué la mejora, en su patología: resistencia a la insulina.

La guía europea fija tres umbrales de pérdida de peso mantenida, con recomendación fuerte: un 5 % o más para reducir la grasa del hígado, del 7 al 10 % para mejorar la inflamación y un 10 % o más para mejorar la fibrosis (EASL, 2024).

El dato que los respalda es también el que avisa. En 293 pacientes con MASH confirmada por biopsia, seguidos 52 semanas con dieta y ejercicio, 261 tuvieron biopsia al final. Con un 10 % o más de pérdida, la MASH se resolvió en el 90 % y la fibrosis retrocedió en el 45 %. Pero solo el 30 % perdió un 5 % o más, y contando a los 293 que empezaron, la MASH se resolvió en el 25 % y la fibrosis retrocedió en el 19 % (Vilar-Gomez, 2015). Es un estudio prospectivo sin grupo control.

La pérdida de peso es la palanca, y sostenerla es el problema. Por dónde empezar con la obesidad, en su protocolo: obesidad, por dónde empezar.

El ejercicio reduce la grasa del hígado, y la guía europea lo recomienda con su máximo nivel de evidencia: más de 150 minutos a la semana de actividad moderada o 75 de vigorosa, adaptados a lo que cada uno prefiere y puede (EASL, 2024).

Los 150 minutos son el suelo, no el objetivo. Lo que dicen los datos sobre cuánto ejercicio hace falta: cuánto ejercicio a la semana.

La guía europea pide tres cosas, con recomendación fuerte: una dieta de más calidad, parecida a la mediterránea; menos comida ultraprocesada, rica en azúcares y grasa saturada; y nada de bebidas azucaradas (EASL, 2024). Qué cuenta como ultraprocesado: comida ultraprocesada.

Las bebidas azucaradas tienen ensayo propio. En 47 adultos con sobrepeso, un litro diario de cola con azúcar durante seis meses subió la grasa del hígado entre un 132 y un 143 % más que la leche, la cola sin azúcar o el agua (Maersk, 2012).

Quitar el azúcar añadido también funciona en el sentido contrario. En 40 chicos de 11 a 16 años con hígado graso, ocho semanas con la comida de toda la casa preparada para dejar los azúcares libres por debajo del 3 % de las calorías bajaron la grasa del hígado del 25 al 17 %, frente al 21 al 20 % del grupo con su dieta habitual (Schwimmer, 2019). Los autores lo llaman un resultado preliminar.

La guía europea desaconseja el alcohol a quien tiene el hígado graso, sobre todo si bebe de forma moderada o alta, y en la fibrosis avanzada es tajante: «All alcohol consumption should be stopped completely and permanently in individuals with advanced fibrosis or cirrhosis.» Todo consumo de alcohol debe suspenderse por completo y para siempre en las personas con fibrosis avanzada o cirrosis (EASL, 2024).

En España, el Ministerio de Sanidad dice que no existe un nivel de consumo seguro y fija el de bajo riesgo en 20 gramos al día en hombres y 10 en mujeres, dos y una unidades de bebida estándar (Ministerio de Sanidad, 2020). El tramo de MetALD empieza más arriba, en 20 gramos al día en mujeres y en 30 en hombres: entre esos límites y el comienzo de MetALD ya no es bajo riesgo, aunque la etiqueta siga siendo MASLD. Lo que el alcohol hace a la esperanza de vida: alcohol y esperanza de vida.

El café se asocia a menos daño hepático en estudios observacionales, y la guía europea lo recoge así, como asociación y no como recomendación, con un nivel de evidencia bajo, 4 en una escala de 1 a 5 (EASL, 2024).

Las cifras son de asociación. Cada dos tazas más al día se asociaron a un riesgo de cirrosis un 44 % menor en un metaanálisis (Kennedy, 2016) y a un riesgo de cáncer de hígado un 35 % menor en otro, con una certeza muy baja según sus autores (Kennedy, 2017). En 494.585 personas del UK Biobank, beber café se asoció a un 21 % menos de enfermedad hepática crónica y a un 49 % menos de muertes por ella (Kennedy, 2021). Si ya lo tomas y te sienta bien, no hay motivo para dejarlo; no es un tratamiento.

Hay dos fármacos autorizados en la UE para la MASH con fibrosis, sin cirrosis. El resmetirom (Rezdiffra) tiene autorización condicional de la Comisión Europea desde el 18 de agosto de 2025; en CIMA, a 6 de octubre de 2026, figura con receta de diagnóstico hospitalario y sin comercializar en España. La semaglutida, un agonista del GLP-1, tiene autorización condicional para la MASH con fibrosis F2 a F3 desde el 26 de marzo de 2026, con la marca Kayshild (EMA); en Estados Unidos la FDA le dio una aprobación acelerada el 15 de agosto de 2025 como Wegovy.

En su ensayo, ESSENCE, la semaglutida resolvió la MASH sin empeorar la fibrosis en el 62,9 % frente al 34,3 % con placebo a las 72 semanas, y mejoró la fibrosis sin empeorar la esteatohepatitis en el 36,8 % frente al 22,4 %, según la comunicación de Novo Nordisk a la SEC. Mecanismos, ensayos y lo que viene detrás, en la pieza de fármacos: tratamiento del hígado graso; y la molécula, en semaglutida.

La guía europea de 2024 se escribió antes de esas autorizaciones. Pide considerar el resmetirom si está aprobado localmente en la MASH sin cirrosis con fibrosis de grado 2 o más, y no recomienda los agonistas del GLP-1 como tratamiento dirigido a la MASH, aunque los da por seguros y los quiere usados para la diabetes y la obesidad (EASL, 2024). La guía española de 2025, posterior a ESSENCE, ya recomienda, cuando estén disponibles, el resmetirom y la semaglutida para hacer retroceder la fibrosis, y la pioglitazona en quien tiene diabetes y no tiene cirrosis (Romero-Gómez, 2025).

Las estatinas son seguras con hígado graso, también con cirrosis compensada, y se usan según el riesgo cardiovascular (EASL, 2024). Tener el hígado graso no es motivo para dejarlas.

Ningún suplemento está recomendado para tratar el hígado graso. La guía europea de 2024 no recomienda los nutracéuticos porque no hay pruebas suficientes de que reduzcan el daño del hígado ni de su seguridad, y tampoco la vitamina E como tratamiento de la MASH (EASL, 2024).

La vitamina E es la única con un ensayo grande a favor. En PIVENS, 247 adultos sin diabetes con MASH confirmada por biopsia se repartieron entre pioglitazona, 800 UI al día de vitamina E natural o placebo durante 96 semanas: «Vitamin E therapy, as compared with placebo, was associated with a significantly higher rate of improvement in nonalcoholic steatohepatitis (43% vs. 19%, P=0.001)». La vitamina E se asoció a una mejora de la esteatohepatitis significativamente mayor que el placebo (Sanyal, 2010).

Ese dato tiene perímetro: adultos sin diabetes, MASH confirmada y con el médico, por sus riesgos a largo plazo, que se explican abajo. Dosis, formas y riesgos, en su entrada: vitamina E.

1. Silimarina (cardo mariano) como tratamiento. Dos ensayos con biopsia no alcanzaron su objetivo principal: en uno, la mejoría fue del 32,7 % frente al 26,0 % con placebo, sin diferencia significativa, aunque la fibrosis mejoró como objetivo secundario, un 22,4 % frente a un 6,0 % (Wah Kheong, 2017); en el otro, tampoco hubo diferencia (Navarro, 2019). Lo que hace y no hace, en su entrada: cardo mariano. Motivo del desaconsejo: no ha demostrado mejorar el hígado graso en sus ensayos con biopsia.
2. Omega-3 para el hígado. En el ensayo WELCOME, con EPA y DHA, que midió la grasa sin biopsia, y en el de EPA purificado, con biopsia, ambos aleatorizados frente a placebo, el objetivo principal salió negativo (Scorletti, 2014; Sanyal, 2014). Para qué sí puede servir, en su entrada: omega-3. Motivo del desaconsejo: sus dos ensayos principales salieron negativos.
3. Berberina como tratamiento. Su mejor dato es un ensayo abierto de tres brazos, sin placebo ni biopsia, en 184 personas durante 16 semanas: con dieta y ejercicio, la grasa del hígado bajó más con berberina que sin ella, un 52,7 % frente a un 36,4 %; el tercer brazo tomaba pioglitazona (Yan, 2015). Ficha en el glosario: berberina. Motivo del desaconsejo: es una señal que falta confirmar en un ensayo con placebo y biopsia.
4. TUDCA. No hemos encontrado ningún ensayo con biopsia en el hígado graso, y su entrada lo dice: TUDCA. Motivo del desaconsejo: no hay ensayos en esta enfermedad que lo respalden.
5. Betaína. En su ensayo frente a placebo con biopsia no mejoró ni la inflamación ni la fibrosis, y el dato de la grasa es ambiguo (Abdelmalek, 2009). Ficha en el glosario: betaína. Motivo del desaconsejo: no mejoró la enfermedad en su ensayo.
6. Extractos concentrados de té verde. La EFSA concluyó en 2018 que 800 mg de EGCG al día o más, tomados como complemento, suben de forma significativa las transaminasas, un marcador de daño en el hígado. Motivo del desaconsejo: con el hígado ya cargado de grasa, es un riesgo sin beneficio demostrado.
7. Cúrcuma en cápsulas para el hígado. En la red estadounidense de hepatotoxicidad, la DILIN, la cúrcuma aparece en 10 casos de daño hepático (Halegoua-DeMarzio, 2023). Qué forma tiene datos y para qué, en su entrada: curcumina fitosomal. Motivo del desaconsejo: no trata el hígado graso y hay casos de daño hepático descritos.
8. Vitamina E a dosis altas por tu cuenta. Sus datos son de 800 UI al día en adultos sin diabetes y con MASH confirmada por biopsia, y sus riesgos aparecen en ensayos largos: más cáncer de próstata con 400 UI en hombres sanos (SELECT, 2011) y algo más de ictus hemorrágico en un metaanálisis (Schürks, 2010). Motivo del desaconsejo: fuera de ese perímetro, el riesgo no tiene beneficio que lo compense.

Vitamina E. En el ensayo SELECT, 400 UI al día de vitamina E sintética en hombres sanos se asociaron a más cáncer de próstata, con una HR de 1,17 (Klein, 2011). En un metaanálisis de ensayos, la vitamina E se asoció a un 22 % más de ictus hemorrágico, un caso más por cada 1.250 personas (Schürks, 2010). A dosis altas puede aumentar el sangrado con anticoagulantes o antiagregantes como la warfarina (NIH, Oficina de Suplementos Dietéticos). Por eso se usa solo dentro de su perímetro y con el médico.

Suplementos que pueden dañar el hígado. En el Registro Español de Hepatotoxicidad, de 856 casos entre 1994 y 2016, los suplementos y las hierbas causaron 32, el 4 %, y los esteroides anabolizantes, el 2 % (Medina-Caliz, 2018). Con el hígado graso, cualquier producto que se vende para el hígado se consulta antes. La niacina a dosis altas es otro ejemplo conocido: efectos secundarios de la niacina.

Estatinas y fármacos. Las estatinas son seguras con hígado graso y cirrosis compensada (EASL, 2024): no las dejes por miedo al hígado. El resmetirom y la semaglutida son medicamentos con receta, y su indicación la decide el especialista.

Alcohol. Con fibrosis avanzada o cirrosis, ninguno. Con hígado graso sin fibrosis avanzada, la guía europea lo desaconseja igualmente.

Uno, pide el FIB-4. Es un cálculo con un análisis de sangre corriente. Si tu informe de ecografía dice esteatosis leve, moderada o grave, este es el dato que falta.

Dos, actúa según el resultado. Por debajo de 1,3 (2,0 si tienes más de 65 años), riesgo bajo: hábitos y repetirlo en uno a tres años. Entre 1,3 (2,0 con más de 65) y 2,67, elastografía. Por encima de 2,67, o con una elastografía de 8 kPa o más, hepatología.

Tres, ponte un objetivo de peso medible: un 5 % para la grasa, del 7 al 10 % para la inflamación, un 10 % para la fibrosis. Y muévete más de 150 minutos a la semana.

Cuatro, quita las bebidas azucaradas y reduce el alcohol, a cero si hay fibrosis avanzada. El café, si ya lo tomas, no hace falta dejarlo.

Cinco, revisa el resto del riesgo: glucosa, HbA1c, tensión, colesterol y triglicéridos. Con prediabetes o diabetes, la guía estadounidense pide repetir el FIB-4 cada uno o dos años.

Seis, no gastes en suplementos para el hígado, y si tomas alguno, díselo al médico. Ante color amarillo en la piel o los ojos, abdomen hinchado, confusión, sangre en el vómito o sangrado por el recto, a urgencias.